Первый номер официально. 2024 г. (г. Липецк)

8 февраля 2024 года № 09 ( 304 ) 3 ДОКУМЕНТЫ ЛИПЕЦКА нарушения, предусмотренные статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об админи - стративных правонарушениях, не имею. Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в представленных документах, достоверны, а сами документы не являются подложными. Не имею возражений против проведения проверки документов и сведений, представляемых мною в конкурсную комиссию. Обязуюсь в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом Главы го - родского округа город Липецк Липецкой области Российской Федерации. В случае избрания меня на должность Главы города согласен (согласна) на проведение процеду - ры, связанной с оформлением допуска к сведениям, составляющим государственную тайну, на усло - виях, предусмотренных законодательствомРоссийскойФедерации о защите государственной тайны. К настоящему заявлению прилагаю: 1) копию паспорта или заменяющего его документа, на ________л.; 2) копии документов, подтверждающих трудовую деятельность, и (или) сведения о трудовой деятельности, оформленные в установленном законодательством Российской Федерации поряд - ке (за исключением случаев, когда трудовая деятельность не осуществлялась), на _______л.; 3) копии документов о профессиональном образовании и о квалификации на _______л.; 4) справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования по форме, установленной федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере внутренних дел, на _____л.; 5) сведения о наличии (отсутствии) факта административного наказания за правонарушения, предусмотренные статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, на _____л.; 6) документ, выданный органом по профилактике коррупционных и иных правонарушений Липецкой области, подтверждающий предоставление Губернатору Липецкой области в поряд - ке, установленном Законом Липецкой области от 15 декабря 2015 года № 476-ОЗ «О правовом регулировании некоторых вопросов по профилактике коррупционных правонарушений в Ли - пецкой области» сведений о своих доходах, полученных от всех источников (включая доходы по прежнему месту работы или месту замещения выборной должности, пенсии, пособия, иные выплаты) за календарный год, предшествующий году подачи документов в конкурсную комис - сию, а также сведений об имуществе, принадлежащем ему на праве собственности, и о своих обязательствах имущественного характера по состоянию на первое число месяца, предшеству - ющего месяцу подачи документов в конкурсную комиссию (на отчетную дату); сведений о до - ходах супруги (супруга) и несовершеннолетних детей, полученных от всех источников (включая заработную плату, пенсии, пособия, иные выплаты) за календарный год, предшествующий году подачи документов в конкурсную комиссию, а также сведений об имуществе, принадлежащем им на праве собственности, и об их обязательствах имущественного характера по состоянию на первое число месяца, предшествующего месяцу подачи документов в конкурсную комиссию (на отчетную дату), на _____л.; 7) справку об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием све - дений, составляющих государственную тайну, по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 августа 2011 года №989н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний для работы с использованием сведе - ний, составляющих государственную тайну, порядка получения и формы справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государ - ственную тайну», на _____л.; 8) две цветные фотографии размером 4 x 6 см.; 9) концепцию социально-экономического развития города Липецка, на _____л.; 10) иные документы, в том числе, копии документов, подтверждающих повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования, о присвоении ученой степени, ученого звания, иные документы, подтверждающие профессио - нальный уровень (при наличии), на ____л. Прошу решения конкурсной комиссии (о регистрации и допуске к участию во втором этапе конкурса или об отказе в участии во втором этапе конкурса, о результатах конкурса) направить мне: – заказным письмом на адрес:_________________________________________________________________________ – иным способом (указать способ)_____________________________________________________________________ (электронная почта, СМС-оповещение, иной способ) _______________________________________________ __________________________________________ (дата) (Ф.И.О., подпись) Заявление принял (заполняется секретарем конкурсной комиссии) _______________________________ (Ф.И.О.) «__»_____________20__года ___________________________________ (подпись)»; 7) дополнить приложением 2 следующего содержания: «Приложение 2 к Порядку проведения конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город Липецк Липецкой области Российской Федерации (Форма) Согласие на обработку персональных данных Я (далее – Субъект), _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность:________________________________________________________________, (вид документа, удостоверяющего личность) серия________________________№________________________, дата выдачи __________________________________, выдан____________________________________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) зарегистрированный(ая) по адресу:___________________________________________________________________, в лице представителя субъекта* _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) документ, удостоверяющий личность:________________________________________________________________, (вид документа, удостоверяющего личность) серия________________________№_______________________, дата выдачи ___________________________________, выдан____________________________________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________________________________ _____________________________________________________, действующий от имени субъекта на основании ___________________________________________________________________________________________________________, (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) (*заполняется в случае дачи согласия представителем субъекта, действующим от имени субъекта на основании доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) даю свое согласие конкурсной комиссии по проведению конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город Липецк Липецкой области Российской Федерации, Липецкому городскому Совету депутатов (далее – Оператор), расположенному по адресу: 398600, город Липецк, ул. Советская, 22 (сведения об официальном сайте Оператора: www.sovetskaya22. ru), на обработку своих (представляемого) персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» на автоматизи - рованную, а также без использования средств автоматизации обработку моих (представляемого) персональных данных в целях организации и проведения конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город Липецк Липецкой области Российской Федерации. 1. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извле - чение, использование, обезличивание, передачу (предоставление для обмена информацией), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. 2. Категории и перечень моих персональных данных, том числе биометрических, на обработ - ку которых я даю согласие: – фамилия, имя, отчество; – дата и место рождения; – гражданство; – семейное положение; – данные документа, удостоверяющего личность; – сведения о регистрации по месту жительства; – сведения о профессиональном образовании, квалификации, дополнительном профессио - нальном образовании, ученой степени, ученом звании; – сведения о трудовой (служебной) деятельности/роде занятий; – сведения о наградах; – сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования, факта административного наказания за правонаруше - ния, предусмотренные статьями 20.3 и 20.29 Кодекса Российской Федерации об административ - ных правонарушениях; – контактный телефон; – фотографическое изображение лица (в том числе в цифровом формате); – иные сведения: _______________________________________________________________________________________. (указывается при предоставлении иных персональных данных) 3. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся об - работки его персональных данных (в соответствии со статьей 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года№152-ФЗ «О персональных данных»). 4. Настоящее согласие действительно смоментаподписанияидодняотзыва вписьменнойформе. 5. Субъект подтверждает, что ему известно о праве отозвать свое согласие посредством со - ставления соответствующего письменного документа, который должен быть направлен в адрес Оператора. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Оператор вправе про - должить обработку персональных данных без согласия субъекта при наличии оснований, указан - ных в пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года№152-ФЗ «О персональных данных». Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», права и обязанности в области защиты персональных дан - ных мне разъяснены. «___»__________20__ года ________________________ ______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)»; 8) дополнить приложением 3 следующего содержания: «Приложение 3 к Порядку проведения конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город Липецк Липецкой области Российской Федерации (Форма) Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения Я (далее – Субъект),_____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) документ, удостоверяющий личность:________________________________________________________________, (вид документа, удостоверяющего личность) серия__________________№__________________________, дата выдачи ______________________________________, выдан_____________________________________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) зарегистрированный(ая) по адресу:___________________________________________________________________, в лице представителя субъекта* _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) документ, удостоверяющий личность:________________________________________________________________, (вид документа, удостоверяющего личность) серия________________________№______________________, дата выдачи ____________________________________, выдан____________________________________________________________________________________________________, (наименование органа, выдавшего документ) зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________________, действующий от имени субъекта на основании _____________________________________________________, (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) (*заполняется в случае дачи согласия представителем субъекта, действующим от имени субъекта на основании доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя) даю свое согласие конкурсной комиссии по проведению конкурса по отбору кандидатур на должность Главы городского округа город Липецк Липецкой области Российской Федерации, Липецкому городскому Совету депутатов (далее – Оператор), расположенному по адресу: 398600, город Липецк, ул. Советская, 22 (сведения об официальном сайте Оператора: www.sovetskaya22.ru), на обработку своих (представляемого) персональных данных (в форме распространения) в соответ - ствии со ст. 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года№152-ФЗ «О персональных данных». 1. Категории и перечень моих персональных данных, в том числе биометрических, на обра - ботку в форме распространения которых я даю согласие: – фамилия, имя, отчество; – дата и место рождения; – гражданство; – семейное положение; – сведения о профессиональном образовании, квалификации, дополнительном профессио - нальном образовании, ученой степени, ученом звании; – сведения о трудовой (служебной) деятельности/роде занятий; – сведения о наградах; – фотографическое изображение лица (в том числе в цифровом формате). 2. Условия и запреты на обработку вышеуказанных персональных данных (ч. 9 ст. 10.1 Феде - рального закона от 27 июля 2006 года№152-ФЗ «О персональных данных») (нужное отметить):