Первый номер официально. 2024 г. (г. Липецк)

11 ноября 2024 года № 92 (387) 3 ДОКУМЕНТЫ ЛИПЕЦКА Приложение№3 к постановлению администрации города Липецка от 14.10.2024№3008 «Приложение№5 к постановлению администрации города Липецка от 31.12.2019№2632 Форма заявки о включении в реестр сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка Начальнику отдела охраны окружающей среды администрации города Липецка Т.В. Протасовой ЗАЯВКА о включении в реестр сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка Прошу Вас включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестрмест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка: 1. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО Полноенаименованиеюридическоголица, Ф.И.О. индивидуальногопредпринимателяилифизическоголица Дляюридическоголицаюридическийифактическийадрес Дляиндивидуальногопредпринимателяифизическоголица адрес регистрациипоместужительства, серия, номеридата выдачипаспорта Основной государственныйрегистрационныйномерв Единомгосударственномреестреюридических лиц (Основной государственныйрегистрационныйномерв Единомгосударственномреестреиндивидуальных предпринимателей) Контактные данные номер телефона адрес электроннойпочты 2. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО Адрес расположенияместа (площадки) накопления ТКО Кадастровыйномер земельного участка (приналичии) Географические координаты 3. Данные о собственнике (ах) земельного участка, на котором планируется создание места (площадки) накопления ТКО Данныео собственнике(ах) земельного участка (дляюридическоголица –наименование, фактическийадрес, основной государственныйрегистрационныйномерв Единомгосударственномреестреюридических лиц, номер телефона, эл. почта; дляиндивидуальногопредпринимателя -Ф.И.О., адрес регистрациипоместужи - тельства, основной государственныйрегистрационныйномерв Единомгосударственномреестреиндиви - дуальных предпринимателей, номер телефона, эл. почта; дляфизическоголица –Ф.И.О., серия, номеридата выдачипаспорта, адрес регистрациипоместужительства, номер телефона, эл. почта) Данныеодокументе, дающемправонаиспользование земельного участка 4. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО Назначениеплощадки (для ТКО/дляКГО/для ТКОиКГО) Площадь, кв. м Типпокрытия Типограждения Расстояниеот площадкидоближайшегообъекта(ов) 1 Объект (жилое здание/детскаяигроваяплощадка/спортивнаяплощадкаилидр.) Расстояние, м Размещенныеипланируемые кразмещениюмусоросборники 2 Контейнеры: –материал (пластик/металл) – количество, ед. –объемкуб. м Бункеры: –материал (пластик/металл) – количество, ед. –объемкуб. м 5. Данныеобисточниках образования ТКО, для которых созданоместо (площадка) накопления ТКО Объект(ы) капитального строительства с указаниемадреса 6. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО (Масштаб 1:500) Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. Приложение: Договор с правообладателем земельного участка/разрешение на использование земельного участка (территории)3 Правоустанавливающие документы на земельный участок, права на которые не зарегистриро - ваны в Едином государственном реестре недвижимости ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ * В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю письменное согласие отделу охраны окружающей среды администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведе - ния о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согла - сия от представителя субъекта персональных данных). Разрешаю отделу охраны окружающей среды администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления решения о согласовании создания (или отказе в согласовании создания) места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка, а также запрашивать недостающие докумен - тыи использовать даннуюинформациюпри решении вопроса о предоставлении данного решения. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. * Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется на физические лица. * Уведомлен об обязанности сообщать в отдел охраны окружающей среды администрации города Липецка о любых изменениях сведений, содержащихся в реестре, в срок не позднее 5 рабо - чих дней со дня наступления таких изменений путем направления соответствующего извещения на бумажном носителе. Решение о включении (или отказе во включении) в реестр сведений о месте (площадке) нако - пления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка: выдать лично направить почтовым отправлением направить в электронном виде Заявитель_________________________ «_____» _____________________ 20__г. Т.В. Протасова 1ПриналичиинесколькихисточниковнакопленияТКОнеобходимоеколичествострокдополнить, информациюуказатьдлякаждогообъекта 2При установкенаплощадке контейнеровибункеровразного типанеобходимое количество строк дополнить, информациюуказать для каждого типа контейнеровибункеров 3Предоставляется в случае, еслиместо (площадка) накопления твердых коммунальных отходовпланируется к созданиюна земельномучаст - ке, имеющеминогоправообладателя * В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» даю письменное согласие отделу охраны окружающей среды администрации города Липецка на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведе - ния о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; фамилию, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согла - сия от представителя субъекта персональных данных). Разрешаю отделу охраны окружающей среды администрации города Липецка запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для предоставления решения о согласовании создания (или отказе в согласовании создания) места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка, а также запрашивать недостающие докумен - тыи использовать даннуюинформациюпри решении вопроса о предоставлении данного решения. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия. * Указанное согласие на обработку персональных данных распространяется на физические лица. Решение о согласовании (или отказе в согласовании создания) места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории города Липецка: выдать лично направить почтовым отправлением направить в электронном виде Заявитель: ________________________________ __________________________ __________________________________________ (должность представителя (подпись) (Ф. И. О. физического лица/ юридического лица) представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя) М.П. «_____» ____________ 20___ г. Т.В. Протасова