Липецкая газета. 2022 г. (г. Липецк)

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 8 № 122 /26562/11 ОКТЯБРЯ 2022 ЛИПЕЦКАЯ ГАЗЕТА Приложение 1 к Порядку предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта В учреждение социальной защиты населения ____________________________________________ (наименование учреждения социальной защиты населения) ___________________________________________, от ________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: ______________ ___________________________________________ Паспорт серия ___________ № _______________ Выдан _____________________________________ (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) ________________________________________ Контактный телефон: ______________________ Заявление о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта Я, _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения заявителя) прошу предоставить мне (моей семье) государственную соци- альную помощь на основании социального контракта. Сообщаю сведения о составе семьи: Таблица № п/п Фамилия, имя, отче- ство члена семьи (ука- зываются все члены семьи) Число, месяц, год рож- дения Родствен- ные отно- шения Паспорт- ные дан- ные, СНИЛС Адрес регистра- ции по месту жительства (вид регистрации), дата регистра- ции 1. заявитель 2. Данную выплату прошу перечислить на счет кредитной орга- низации. Реквизиты моего счета ______________________________________ в отделении № _________________ филиала № _________________ банка _______________________________________________________ (наименование банковской организации) О принятом решении прошу проинформировать меня следую- щим способом: в письменной форме по адресу: ______________________________ в электронной форме по адресу электронной почты: __________ С условиями предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта, в том числе с условиями продления и прекращения предоставления госу- дарственной социальной помощи на основании социального контракта, ознакомлен(а). Достоверность сведений, представленных для получения государственной социальной помощи на основании социаль- ного контракта, подтверждаю. Не возражаю против направления мне письменных уве- домлений с применением неголосовых коммуникаций (путем рассылки по сети подвижной радиотелефонной связи корот- ких текстовых СМС-сообщений и др.), посредством инфор- мационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на предо- ставленные мною номер телефона и (или) адрес электронной почты. В случае изменения сведений о составе семьи, месте жи- тельства и доходах обязуюсь сообщить в течение 14 календар- ных дней со дня наступления указанных изменений. В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» я и несовер- шеннолетние члены моей семьи даем добровольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Фе- дерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предо- ставления мне (моей семье) меры социальной поддержки – го- сударственной социальной помощи на основании социального контракта. Все совершеннолетние члены семьи согласны на заклю- чение социального контракта. Согласие на обработку персо- нальных данных совершеннолетних лиц, указанных в качестве членов семьи (при их наличии), прилагаю. Настоящее согласие действует с даты подписания заявле- ния и в течение всего срока действия социального контракта, а также после окончания срока действия социального контракта в течение срока проведения мониторинга. В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоя- щее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме. Даю согласие на проведение мониторинга после оконча- ния срока действия социального контракта в течение 12 меся- цев. «__» ______________ ____ г. _____________________ (дата) (подпись заявителя) _________ (дата) __________ (подпись) _________ (И.О. Фамилия) Документы приняты _________________________________________ (подпись лица, принявшего документы) Дата _________________________ _____________________________________________________________ линия отрыва Расписка-уведомление Заявление и другие документы заявителя _____________ в коли- честве _____ шт. приняты за № ______ (регистрационный номер по журналу). Принял: Дата _____________ Подпись специалиста _____________ Приложение 1 к заявлению о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта В учреждение социальной защиты населения _______________________________________________ (наименование учреждения социальной защиты населения) ______________________________________________, от ___________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________________ _______________________________________________ Паспорт серия __________ № ___________________ Выдан ________________________________________ (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) _______________________________________________ Контактный телефон: __________________________ Согласие на обработку персональных данных Я, _____________________________________________________ ____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, число, месяц и год рождения) согласен(на) на предоставление государственной социальной помощи на основании социального контракта. В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю добро- вольное согласие учреждению социальной защиты населения на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предо- ставления меры социальной поддержки – государственной со- циальной помощи на основании социального контракта. Настоящее согласие действует с даты подписания заявле- ния и в течение всего срока действия социального контракта, а также после окончания срока действия социального контракта в течение срока проведения мониторинга. В соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» настоя- щее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в письменной форме. «___» _____________________ ______ г. _____________________ (дата) (подпись) В соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», За- коном Липецкой области от 29 марта 2005 года № 179-ОЗ «О государственной социальной помощи» Правительство Липец- кой области постановляет: 1. Утвердить Порядок предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта (приложение 1). 2. Утвердить форму социального контракта (приложе- ние 2). 3. Утвердить порядок проведения мониторинга оказания государственной социальной помощи на основании социаль- ного контракта (приложение 3). 4. Утвердить Порядок предоставления государственной социальной помощи на основании регионального социального контракта (приложение 4). 5. Утвердить форму регионального социального контракта (приложение 5). 6. Признать утратившими силу: постановление администрации Липецкой области от 13 ян- варя 2020 года № 16 «О реализации Закона Липецкой области от 29 марта 2005 года № 179-ОЗ «О государственной соци- альной помощи» («Липецкая газета», 2020, 21 января); постановление администрации Липецкой области от 22 июля 2020 года № 428 «О внесении изменений в постановле- ние администрации Липецкой области от 13 января 2020 года № 16 «О реализации Закона Липецкой области от 29 марта 2005 № 179-ОЗ «О государственной социальной помощи» («Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 2020, 24 июля); постановление администрации Липецкой области от 19 мая 2021 года № 191 «О внесении изменений в постановле- ние администрации Липецкой области от 13 января 2020 года № 16 «О реализации Закона Липецкой области от 29 марта 2005 года № 179-ОЗ «О государственной социальной помо- щи» («Официальный интернет-портал правовой информации» (www.pravo.gov.ru), 2021, 20 мая). Губернатор Липецкой области И. АРТАМОНОВ Постановление Правительства Липецкой области № 194 от 06.10.2022, г. Липецк О реализации Закона Липецкой области от 29 марта 2005 года № 179-ОЗ «О государственной социальной помощи» и признании утратившими силу некоторых постановлений администрации Липецкой области Приложение 1 к постановлению Правительства Липецкой области «О реализации Закона Липецкой области от 29 марта 2005 года № 179-ОЗ «О государственной социальной помощи» и признании утратившими силу некоторых постановлений администрации Липецкой области» Порядок предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта 1. Настоящий Порядок предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта (да- лее – Порядок) разработан в целях реализации Закона Липец- кой области от 29 марта 2005 года № 179-ОЗ «О государствен- ной социальной помощи» (далее – Закон Липецкой области «О государственной социальной помощи») и определяет порядок приема заявления, назначения и выплаты, прекращения, прод- ления и возврата государственной социальной помощи на ос- новании социального контракта (далее – социальная помощь). 2. Для получения социальной помощи один из членов се- мьи или одиноко проживающий гражданин (далее – заявитель) обращается в учреждение социальной защиты населения по месту жительства (далее – Учреждение) либо в многофункци- ональный центр предоставления государственных и муници- пальных услуг (далее – многофункциональный центр) с заявле- нием по форме согласно приложению 1 к настоящему Порядку. 3. Заявление об оказании социальной помощи (далее – за- явление) и прилагаемые к нему документы, указанные в части 5 статьи 4.2 Закона Липецкой области «О государственной со- циальной помощи», представляются в Учреждение непосред- ственно или направляются в форме электронного документа с использованием федеральной государственной информа- ционной системы «Единый портал государственных и муници- пальных услуг». 4. При подаче заявления непосредственно в Учреждение им обеспечивается изготовление копий документов, представ- ленных заявителем. После изготовления копий документов подлинники возвращаются заявителю, а также выдается рас- писка о получении документов с указанием их перечня, даты получения. Копии документов заверяются уполномоченным лицом Уч- реждения в установленном порядке. При обращении заявителя в форме электронного докумен- та заявление и прилагаемые к нему документы подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи» и ста- тей 21.1 и 21.2 Федерального закона от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». При обращении заявителя в многофункциональный центр прием и обработка представленных документов осуществля- ются в соответствии с соглашением о взаимодействии, заклю- ченным Управлением социальной политики Липецкой области с ОБУ «Уполномоченный многофункциональный центр предо- ставления государственных и муниципальных услуг Липецкой области». 5. День подачи заявления и документов непосредственно в Учреждение считается датой поступления их в Учреждение. При направлении заявления и прилагаемых к нему доку- ментов в форме электронного документа датой приема счита- ется день их поступления в Учреждение. При поступлении заявления и прилагаемых к нему доку- ментов в Учреждение в выходной (нерабочий праздничный) день датой приема считается следующий за ним рабочий день. 6. Заявление подлежит регистрации в Учреждении в день поступления в соответствии с установленным порядком дело- производства. На основании полученных документов (их копий) Учрежде- ние в отношении каждого заявителя формирует учетное дело. 7. Учреждением проводится рассмотрение и проверка представленных заявителем документов. В случае если заявление, поданное в Учреждение, на- правленное в форме электронного документа, оформлено с нарушением требований, установленных в пунктах 2 – 4 насто- ящего Порядка, и (или) документы представлены не в полном объеме, Учреждение в течение трех календарных дней со дня, следующего за днем приема заявления, направляет заявителю уведомление об отказе в приеме заявления с указанием при- чин способом, указанным в заявлении, позволяющим досто- верно установить факт и дату направления уведомления. После устранения причин, послуживших основанием для отказа в приеме заявления и документов, заявитель вправе по- вторно обратиться с заявлением в соответствии с требования- ми настоящего Порядка. 8. Письменное уведомление о назначении социальной по- мощи или об отказе в ее назначении направляется заявителю Учреждением не позднее чем через десять календарных дней со дня, следующего за днем приема заявления, способом, указанным в заявлении, позволяющим достоверно установить факт и дату направления уведомления. При проведении дополнительной проверки (комиссион- ного обследования) в целях рассмотрения и анализа пред- ставленных заявителем сведений о доходах семьи (одиноко проживающего гражданина) Учреждением в указанный выше срок заявителю направляется письменное уведомление о про- ведении такой проверки способом, указанным в заявлении, позволяющим достоверно установить факт и дату направления уведомления. По окончании проверки заявителю Учреждением направ- ляется письменное уведомление о назначении социальной помощи или об отказе в ее назначении в срок не позднее чем через тридцать календарных дней со дня, следующего за днем приема заявления способом, указанным в заявлении, по- зволяющим достоверно установить факт и дату направления уведомления. 9. В течение десяти календарных дней со дня, следующего за днем приема заявления, Учреждение обеспечивает: 1) самостоятельное получение сведений, указанных в ча- сти 5.1 статьи 4.2 Закона Липецкой области «О государствен- ной социальной помощи», посредством межведомственного взаимодействия; 2) проведение дополнительной проверки (комиссионного обследования) сведений в целях подтверждения сведений, указанных заявителем в заявлении в соответствии с пунктом 2 настоящего Порядка (при необходимости). Для проведения дополнительной проверки (комиссионного обследования) ру- ководителем Учреждения создается комиссия из числа работ- ников Учреждения. По результатам дополнительной проверки (комиссионного обследования) в день ее проведения со- ставляется акт материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина) (приложение 2 к настоящему Порядку) (далее – акт). 10. В течение пяти календарных дней со дня, следующего за днем завершения мероприятий, указанных в пункте 9 на- стоящего Порядка, на основании заявления гражданина и акта уполномоченное лицо Учреждения с участием заявителя раз- рабатывает программу социальной адаптации семьи (гражда- нина) (приложение 3 к настоящему Порядку). Программа социальной адаптации разрабатывается при участии следующих органов и организаций: 1) на поиск работы – исполнительного органа государ- ственной власти Липецкой области, уполномоченного в сфере содействия занятости населения (далее – органы занятости населения), и органов местного самоуправления; 2) по осуществлению индивидуальной предприниматель- ской деятельности – исполнительного органа государственной власти Липецкой области, уполномоченного в сфере регули- рования малого и среднего предпринимательства, в сфере сельского хозяйства, органов занятости населения, органов местного самоуправления и организаций инфраструктуры поддержки субъектов малого и среднего предприниматель- ства; 3) по ведению личного подсобного хозяйства – исполни- тельного органа государственной власти Липецкой области, уполномоченного в сфере сельского хозяйства, органов мест- ного самоуправления; 4) по осуществлению иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации, – ор- ганов местного самоуправления. 11. В срок не позднее трех календарных дней со дня, следующего за днем завершения мероприятий, указанных в пунктах 9 и 10 настоящего Порядка, программа социальной адаптации с прилагаемыми к ней заявлением и представлен- ными заявителем документами, актом и проектом социального контракта (далее – документы) передается на рассмотрение в межведомственную комиссию, созданную Учреждением. В состав межведомственной комиссии входят предста- вители Учреждения, центра занятости населения, а также по согласованию могут входить представители органов местного самоуправления, комиссий по делам несовершеннолетних и защите их прав, образовательных и медицинских организаций, общественных и иных заинтересованных объединений. Пер- сональный состав межведомственной комиссии утверждается приказом руководителя Учреждения. Положение о межведом- ственной комиссии утверждается нормативным правовым ак- том исполнительного органа государственной власти области в сфере социальной защиты населения. 12. Решение о предоставлении социальной помощи, с указанием периодичности ее предоставления (или об отказе в предоставлении), оформляется приказом руководителя Учреждения в течение трех календарных дней со дня, следу- ющего за днем поступления из межведомственной комиссии документов об утверждении (не утверждении) программы со- циальной адаптации. 13. Письменное уведомление об отказе в предоставлении социальной помощи в течение трех календарных дней со дня принятия указанного в пункте 12 настоящего Порядка решения направляется Учреждением заявителю способом, указанным в заявлении, позволяющим достоверно установить факт и дату направления уведомления. 14. Письменное уведомление о предоставлении социаль- ной помощи направляется Учреждением заявителю способом, указанным в заявлении, позволяющим достоверно установить факт и дату направления уведомления, в течение трех кален- дарных дней со дня принятия указанного в пункте 12 настоя- щего Порядка решения. В уведомлении также указывается дата явки в Учреждение для заключения социального контракта. Социальный контракт между заявителем и Учреждением заключается в срок не позднее десяти календарных дней со дня, следующего за днем принятия решения о предоставлении социальной помощи. Срок социального контракта устанавливается исходя из мероприятий программы социальной адаптации и в пределах сроков, установленных частью 5 статьи 4.3 Закона Липецкой области «О государственной социальной помощи». 15. Основанием для отказа в предоставлении социальной помощи является представление заявителем неполных и (или) недостоверных сведений о составе семьи, доходах и (или) от- сутствие оснований, дающих право на получение социальной помощи. 16. Денежные средства в соответствии с заключенным со- циальным контрактом выплачиваются в течение семи кален- дарных дней со дня, следующего за днем заключения соци- ального контракта, путем безналичного перечисления на счет заявителя, открытый им в кредитной организации на терри- тории Российской Федерации, в соответствии с реквизитами, указанными в заявлении. 17. В течение последнего месяца действия социального контракта Учреждение подготавливает заключение, содержа- щее обоснованные выводы об оценке выполнения меропри- ятий программы социальной адаптации или о целесообраз- ности продления срока действия социального контракта не более чем на половину срока ранее заключенного социального контракта. Срок социального контракта также может быть продлен в случае предоставления получателем сведений о длительной болезни (более месяца) получателя (членов семьи), подтверж- денной листком нетрудоспособности, смерти членов семьи, в период введения режима повышенной готовности или чрезвы- чайной ситуации. При наличии оснований для продления социального контракта получатель в срок не позднее двадцати календар- ных дней до дня окончания действия социального контракта вправе обратиться в Учреждение с заявлением о продлении социального контракта по форме согласно приложению 4 к на- стоящему Порядку. Учреждением в течение десяти календарных дней со дня, следующего за днем приема заявления о продлении, осущест- вляется проверка сведений, указанных в заявлении, посред- ством межведомственного взаимодействия. В срок не позднее десяти календарных дней со дня, сле- дующего за днем приема заявления о продлении социального контракта, Учреждение принимает решение о продлении (об отказе в продлении) социального контракта, которое оформ- ляется приказом руководителя Учреждения. Основаниями для отказа в продлении социального кон- тракта является представление получателем недостоверных сведений, указанных в его заявлении, и (или) отсутствие осно- ваний для его продления. Письменное уведомление об отказе в продлении соци- ального контракта направляется Учреждением получателю способом, указанным в заявлении, позволяющим достоверно установить факт и дату направления уведомления, в течение трех календарных дней со дня принятия решения. Письменное уведомление о продлении социального кон- тракта направляется Учреждением получателю способом, указанным в заявлении, позволяющим достоверно установить факт и дату направления уведомления, в течение трех кален- дарных дней со дня принятия решения с указанием даты явки в Учреждение для заключения дополнительного соглашения к социальному контракту. 18. При наличии оснований, предусмотренных частью 6 статьи 4.3 Закона Липецкой области «О государственной со- циальной помощи», Учреждение досрочно в одностороннем порядке расторгает социальный контракт. 19. В случае досрочного расторжения социального кон- тракта с месяца, следующего за месяцем расторжения соци- ального контракта, Учреждение прекращает предоставление денежных выплат и (или) возмещение расходов. 20. В случае неисполнения (несвоевременного исполне- ния) получателем мероприятий программы социальной адап- тации по причинам, не являющимся уважительными, с месяца, следующего за месяцем возникновения указанного обстоя- тельства, Учреждение прекращает предоставление социаль- ной помощи, а также досрочно расторгает с таким заявителем социальный контракт. 21. Учреждение в течение пяти календарных дней со дня, когда стало известно о возникновении случая, указанного в пункте 18 настоящего Порядка, заказным почтовым отправ- лением с уведомлением о вручении направляет получателю уведомление о досрочном прекращении предоставления со- циальной помощи в одностороннем порядке, расторжении со- циального контракта. 22. В случае прекращения индивидуальной предпринима- тельской деятельности по собственной инициативе в период действия социального контракта, а также в случае выявления Учреждением факта нецелевого использования получателем денежных средств, выплаченных в соответствии с условиями социального контракта, выплаченная сумма подлежит возвра- ту получателем в добровольном порядке путем перечисления денежных средств на единый счет областного бюджета в срок не позднее 30 календарных дней со дня прекращения индиви- дуальной предпринимательской деятельности, а также со дня установления факта нецелевого использования гражданином денежных средств, выплаченных в соответствии с условиями социального контракта. В случае выявления факта нецелевого использования получателем денежных средств и (или) прекращения получа- телем по собственной инициативе индивидуальной предпри- нимательской деятельности в период действия социального контракта Учреждение в течение десяти календарных дней со дня выявления факта письменно уведомляет получателя о необходимости возврата денежных средств на единый счет областного бюджета с указанием причины и суммы денежных средств, подлежащей возврату. Письменное уведомление направляется способом, по- зволяющим достоверно установить факт и дату направления уведомления. В случае отказа получателя от добровольного возврата указанных средств Учреждение обеспечивает их взыскание в судебном порядке. Приложение 2 к заявлению о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта Анкета о семейном и материально-бытовом положении Таблица 1 Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу № п/п Ф.И.О. Основное за- нятие (работа- ющий, работа- ющий пенсио- нер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по ухо- ду за ребенком, домохозяйка, студент, школь- ник, дошколь- ник) Место рабо- ты и долж- ность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время Образование для лиц стар- ше 15 лет 1. Заявитель Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (су- пруг/супруга, несовершеннолетние дети) 1. Супруг (супруга) 2. Несовершеннолет- ние дети Сведения о неработающих трудоспособных членах семьи (образование, последнее место работы, должность, период, причина увольнения): Заявитель: __________________________________________________ _____________________________________________________________ Члены семьи: _______________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей. Таблица 2 Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предше- ствующих месяцу обращения за государственной социальной помо- щью № п/п Ф.И.О. Вид дохода Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.) 1. Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринима- тельской деятельности, денежное довольствие) Государственные пенсии ЕДВ Другие выплаты социального харак- тера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. (нуж- ное подчеркнуть)) Полученные алименты Прочие доходы (от реализации про- дукции личного подсобного хозяй- ства, сдачи жилья внаем и т.п. (ука- зать их вид)) 2. Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринима- тельской деятельности, денежное довольствие) Государственные пенсии ЕДВ Другие выплаты социального харак- тера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) Полученные алименты Прочие доходы (от реализации про- дукции личного подсобного хозяй- ства, сдачи жилья внаем и т.п. (ука- зать их вид)) 3. Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринима- тельской деятельности, денежное довольствие) Государственные пенсии ЕДВ Другие выплаты социального харак- тера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) Полученные алименты Прочие доходы (от реализации про- дукции личного подсобного хозяй- ства, сдачи жилья внаем и т.п. (ука- зать их вид)) Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи вы- плаченные мною алименты в сумме ______ руб., удержанные по исполнительному листу № ___ от ___________________________ в пользу ____________________________________________________ ____________________________________________________________. (указываются Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание) Мнение заявителя о выбранном направлении социаль- ного контракта и планируемых мероприятиях, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации _______________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Все сведения, указанные мною в анкете о семейном и ма- териально-бытовом положении, подтверждаю _______________ ___________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись) (дата) Приложение 2 к Порядку предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта Акт материально-бытового обследования условий проживания семьи (гражданина) «__» ______________ 20__ года Состав комиссии: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________ дата рождения _____________, льготная категория _____________ паспортные данные _________________________________________ фактический адрес проживания ______________________________ адрес регистрации __________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ члены семьи, зарегистрированные совместно с заявителем (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граж- дан, степень родства, доход, источник дохода): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Состав семьи, ведущей совместное хозяйство по адресу фактического проживания заявителя (Ф.И.О., дата рождения, отнесение к льготной категории граждан, степень родства, до- ход, источник дохода): _______________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия _________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Характеристика обследуемого жилья (количество комнат, степень благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния, другие характеристики для предоставления госу- дарственной социальной помощи на основании социального контракта): _____________________________________________________________ Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Заключение членов комиссии ________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Подписи членов комиссии: _______________________/_________________ _______________________/_________________ _______________________/_________________ С актом ознакомлен(на) и согласен (не согласен) ___________ _______________ (подпись (Ф.И.О. заявителя) заявителя)