Липецкая газета. 2021 г. (г. Липецк)

21 № 148/26432 / 10 ДЕКАБРЯ 2021 ЛИПЕЦКАЯ ГАЗЕТА ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ Приложение 1 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма ____________________________________________ (наименование органа государственной власти) ____________________________________________ ____________________________________________ от _________________________________________ (Ф.И.О. (отчество — при наличии) гражданина(-ан) ____________________________________________ ____________________________________________ проживающего(-их) по адресу ________________ ____________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям Я (Мы), ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга) Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ № _______________________ ___________________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) и __________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга — при наличии либо в случае обращения обоих супругов) Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ № ________________________ ____________________________________________________________________________________ (когда и кем выдан) Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей (количество детей) (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения) опеки( попечитель- ства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в орга- не опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указан- ными в анкете гражданина. С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления произво- дной информации о детях ознакомлен(-а/-ы). Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) исполь- зовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью. «__» __________ 20__ г. ___________________ (подпись(и) Приложение 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма АНКЕТА гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью Раздел 1 (заполняется гражданином) Сведения о гражданине (на дату заполнения) ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Пол _______________ Дата рождения _________________________________________________ (число, месяц, год рождения) Место рождения ____________________________________________________________________ (республика, край, область, населенный пункт) Гражданство _______________________________________________________________________ Семейное положение ______________________________________________________________ Зарегистрированного по адресу ____________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Проживающего по адресу __________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) ____________________________________________________________________________________ Номер контактного телефона (факса) (при наличии) _________________________________ (с указанием междугородного кода) Адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ (вид документа) серия _________ номер _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (кем и когда выдан) Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________-______ Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства граждани- на, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключе- ние об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами терри- тории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовле- но: ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (наименование органа) дата __________________ номер _____________________________________________________; количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью _______________ Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью, (заполняется отдельно на каждого ребенка) Пол _________ Возраст от __________ до ____________ лет Состояние здоровья ______________________________________________________________ Внешность: цвет глаз ___________________________ цвет волос _______________________ Иные пожелания _________________________________________________________________ Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою се- мью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регио- нов указываются наименования муниципальных образований): ___________________________________________________________________________ «__» _____________ 2___ г. подпись гражданина Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке дан- ных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) ____________________________________________________________________________________ (номер анкеты) Дата постановки на учет ____________________________________________________________ (число, месяц, год) Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине ___________________________________________________________________________ Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без по- печения родителей _____________________________________________________________________ Дата выдачи направления __________________________________________________________ Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с ука- занием причин отказа __________________________________________________________________ Информация о прекращении учета сведений о гражданине Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в се- мью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) ___________________________________________________________________________________ (наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор) ____________________________________________________________________________________ «__» ___________ 2___ г. № _____ (дата вынесения решения) Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________________ Дата прекращения учета: «__» ___________ 20__ г. _________________________________ Приложение 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Бланк органа опеки и попечительства ЗАКЛЮЧЕНИЕ органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. (полностью, отчество — при наличии) одного супруга ________________________ ___________________________________________________________________________________ Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: ______________________ ___________________________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Ф.И.О. (полностью, отчество — при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) __________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: _______________________ ___________________________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Проживающий(щие) по адресу ____________________________________________________ (с указанием почтового индекса) ____________________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечи- тели), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) — согласие всех совершеннолет- них членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью). ___________________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность ____________________________________ ____________________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболе- ваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) ____________________________________________________________________________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) ____________________________________________________________________________________ Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации ____________________________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью _________________________ ____________________________________________________________________________________ Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья) _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности _________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители): ____________________________________________________________________________________ (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) ____________________________________________________________________________________ принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, ___________________________________________________________________________________ в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа ___________________________________________________________________________________ с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) _________________ _______________ ________________________________________ должность подпись фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П. Приложение 4 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Бланк органа (организации) ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ___________________________________________________________________________________ (наименование органа/организации, дающего(-ей) обязательства осуществлять контроль ___________________________________________________________________________________ за условиями жизни и воспитания ребенка после усыновления) обязуется осуществлять контроль за условиями жизни и воспитания ребенка, усынов- ленного (удочеренного) ____________________________________________________ (Ф.И.О. (отчество — при наличии) кандидатов в усыновители) __________________________________________________________________________________, проживающими по адресу: _______________________________________________________ ___________________________________________________________ и представлять отчеты об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителей. Отчеты будут составляться и представляться в соответствующий орган исполнитель- ной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого будет усыновлен (удочерен) ребенок непосредственно/через представительство иностранной организации по усыновлению ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ (наименование иностранной организации, которая будет оказывать ___________________________________________________________________________________ гражданам содействие в усыновлении, и ее адрес) ___________________________________________________________________________________ в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации: первое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истече- нии 2 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 4-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении; второе обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истече- нии 5 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 7-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении; третье обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истече- нии 11 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 13-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении; четвертое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по исте- чении 23 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об условиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 25-го ме- сяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении; пятое обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 35 месяцев со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении, отчет об ус- ловиях жизни и воспитания ребенка представляется не позднее окончания 37-го месяца со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении. По истечении 3 лет со дня вступления в законную силу решения суда об усыновлении ребенка и до его совершеннолетия обследование условий жизни и воспитания ребенка производится по истечении 23 месяцев со дня составления предыдущего отчета об усло- виях жизни и воспитания ребенка. Отчет об условиях жизни и воспитания ребенка пред- ставляется не позднее окончания 25-го месяца со дня составления предыдущего отчета. Отчеты представляются на государственном (официальном) языке соответствующего иностранного государства. Представляемые отчеты должны быть легализованы в порядке, установленном Феде- ральным законом от 5 июля 2010 г. № 154-ФЗ «Консульский устав Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 28, ст. 3554; 2019, № 30, ст. 4134), если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации или международными договорами Российской Федерации, а также переведены на русский язык. При этом перевод удостоверяется в консульском учреждении или дипломатическом представительстве Российской Федерации в государстве места жительства усыновителей либо нотариусом на территории Российской Федерации. К отчетам должны быть приложены фотоматериалы. В представленных отчетах не должно быть подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных исправлений, а также серьезных повреждений, наличие которых не позволяет одно- значно истолковать их содержание. _________________ _______________ _____________________________________ (должность) (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П. Приложение 5 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Бланк органа (организации) ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ____________________________________________________________________________________ (наименование органа/организации, дающего(-ей) обязательства проконтролировать ___________________________________________________________________________________________________________ постановку усыновленного ребенка на учет в консульском учреждении Российской Федерации) обязуется проконтролировать ребенка, усыновленного в Российской Федерации, ____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. (при наличии) кандидатов в усыновители) ____________________________________________________________________________________, проживающими по адресу: _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________, на учет в __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________, (наименование консульского учреждения) расположенном по адресу: _________________________________________________________ (адрес соответствующего консульского учреждения) _________________ _______________ _____________________________________ (должность) (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П. Приложение 6 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Журнал учета заявлений о предоставлении государственной услуги ____________________________________________________ (наименование государственной услуги) № п/п ФИО заяви- теля Дата регистра- ции заявления Место житель- ства Семей- ное положе- ние Заключе- ние о возмож- ности быть кандида- том в опекуны (попечите- ли) усынови- тели Дата поста- новки на учет Сведения о выдаче направле- ния на посеще- ние ребенка Подпись кандида- тов и дата получения направле- ния Дата и причи- ны снятия с учета Приложение 7 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма ____________________________________________ (наименование органа государственной власти) от _________________________________________ ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина(-ан) проживающего(-их) по адресу ______________ ____________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан Я (Мы), ___________________________________________________________________________, (Ф.И.О. (отчество — при наличии) ознакомлен(ы) с предложенными мне (нам) сведениями о ___________________________ ___________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка/детей) __________________________________________________________________ для оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).  Прошу(сим) выдать направление для посещения _________________________________ ___________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. (отчество — при наличии) ребенка)  Предложенные сведения о ребенке не отвечают моим (нашим) пожеланиям, прошу(сим) продолжить подбор ребенка. «__» ___________ 20__ г. _______________ (подпись(-и) Перевод предложенных сведений о детях, оставшихся без попечения родителей, а так- же текста заявления об ознакомлении со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан, с русского на __________________________________________ язык осуществлен переводчиком: ___________________________________________________ ___________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись) Приложение 8 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Бланк органа, выдавшего директору (главному врачу) направление ____________________________________________ ______________________ (наименование медицинской организации, (адрес и телефон) организации для детей-сирот и детей, от _____________ № _________ оставшихся без попечения родителей) ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина(-ан) НАПРАВЛЕНИЕ на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей Выдано __________________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество (при наличии) граждан кандидатам в _____________________________________________________________________, (в зависимости от формы семейного устройства) гражданам ____________________________________________ на посещение ребенка (наименование государства, гражданами которого являются кандидаты) ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ для фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения ребенка) оформления усыновления (удочерения) или опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть). ____________________________ _______________ __________________________ (руководитель органа, (подпись) фамилия, имя, отчество выдавшего направление) (при наличии) М.П. Сведения о принятом решении ____________________________________________________. (согласие/отказ (с указанием причин)) Дата ___________________________________________________ (подписи кандидатов в усыновители (опекуны, попечители) _________________________________ Приложение 9 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма Бланк органа, выдавшего директору (главному врачу) направление ____________________________________________ ______________________ (наименование медицинской организации, (адрес и телефон) организации для детей-сирот и детей, от «__» _____ 20__ г. № _________ оставшихся без попечения родителей) ____________________________________________ (Ф.И.О. (отчество — при наличии) руководителя организации) Продление направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей В связи с _________________________________________________________________________ (указывается причина, по которой гражданин не смог посетить ____________________________________________________________________________________ ребенка в установленный срок) срок действия направления от «__» _____________ 20__ г. № ______, выданного гражда- нам ___________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. (отчество — при наличии) граждан) на посещение ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. (отчество — при наличии) ребенка, дата его рождения) продлевается на ______ дней по «__» _______ 20__ г. включительно. _____________________ _____________ _________________________________ (Должность) (подпись) (Ф.И.О. (отчество — при наличии) Приложение 10 к административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению гражданам информации о детях, оставшихся без попечения родителей, из регионального банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, для передачи их на воспитание в семьи граждан, выдаче предварительных разрешений на усыновление (удочерение) детей в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации Форма ____________________________________________ (наименование органа государственной власти) ____________________________________________ от _________________________________________ (Ф.И.О. (отчество — при наличии) гражданина(-ан) ____________________________________________ проживающего(-их) по адресу ______________ _____________________________________________ ____________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка Я (Мы), ___________________________________________________________________________, (Ф.И.О. (отчество — при наличии) ознакомился(лась, лись) лично с ребенком _________________________________________ (Ф.И.О. (отчество — при наличии) ребенка) (направление _____________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего направление) от ____________ № _______________), с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________________________________________________________ (какие сведения были предоставлены дополнительно)  Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).  В связи с ______________________________________________________________________ (указываются причины) ___________________________________________________________________________________ от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся). Перевод документов личного дела, медицинской карты _____________________________ __________________________________________________________________________________, (какие сведения были предоставлены дополнительно) а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посе- щения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен переводчиком ____________________________________________ _______________. (Ф.И.О. (отчество — при наличии) (подпись) «__» ______________ 20__ г. __________________ (подпись(-и)