Липецкая газета. 2021 г. (г. Липецк)

19 № 97/26381 / 13 АВГУСТА 2021 ЛИПЕЦКАЯ ГАЗЕТА ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе _______________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) прошу передать мне в патронатную семью _______________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения) _______________________________________________________________________________ Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в прием- ную или патронатную семью. Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________________________________________________________________________ (указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации) _______________________________________________________________________________ Я, __________________________________________________________________________ , (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащих- ся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах. Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений. _____________________ (подпись, дата) К заявлению прилагаю следующие документы: краткая автобиография справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход, или справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев и (или) иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги) заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить),взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, заключение по форме№164/у* копия свидетельства о браке письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью копиясвидетельстваопрохожденииподготовкилиц, желающих принятьнавоспитаниевсвоюсемью ребенка, оставшегосябезпопеченияродителей, на территорииРоссийскойФедерации (прилагается гражданами, заисключениемблизкихродственниковребенка, а такжелиц, которыеявляютсяили являлись усыновителямиивотношениикоторых усыновлениенебылоотменено, илиц, которые являютсяилиявлялисьопекунами (попечителями) детейикоторыенебылиотстраненыот исполнения возложенных нанихобязанностей) документы, подтверждающие ведение кочевого и (или) полукочевого образа жизни, выданные органом местного самоуправления соответствующего муниципального района ________________ *Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. № 290н «Об утвержде- нии Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения ро- дителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан» (зареги- стрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный № 33306). Приложение 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» ___________________________________________ (наименование органа опеки и попечительства) от ________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совер- шеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Я, ___________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) прошу передать мне под опеку (попечительство) * _______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения) прошу передать мне под опеку (попечительство) * на возмездной основе _______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина,число, месяц, год его рождения) Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина под опеку (попечительство) * . Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.) Я, ___________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержа- щихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. (подпись) (дата) * Ненужное зачеркнуть. Приложение 3 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» ФОРМА ЖУРНАЛА УЧЕТА ОБРАЩЕНИЙ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ Журнал учета обращений о предоставлении государственной услуги _____________________________________________________________________________ (наименование государственной услуги) № п/п ФИО заявителя Дата поступления заявления Тема обращения (о возможности быть усыновителем, опекуном, попечителем) Акт ОМСУ Дата выдачи (направления) акта ОМСУ, подпись заявителя Приме- чание 1 2 3 4 5 6 7 Приложение 4 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» ФОРМА РАСПИСКИ В ПОЛУЧЕНИИ ДОКУМЕНТОВ РАСПИСКА в получении документов _______________________________________________________________________, в лице (наименование ОМСУ) _______________________________________________________________________________ (указание ФИО, должности сотрудника ОМСУ, принявшего документы) принял от _____________________________________________________________________ (ФИО заявителя) дата рождения _____________________ паспорт: серия ___________________ № _________________, выдан __________________________________________________________ (когда и кем выдан) зарегистрированного(ой) по адресу: __________________________________________ ______________________________________________________________________________ следующие документы: № п/п Наименование документа Кол-во листов 1 2 3 4 5 6 7 Номер регистрации заявления_________________________________________________ «__»___________ ____ г. _________________/__________________/ (ФИО сотрудника ОМСУ) Подпись Приложение 5 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» Бланк органа опеки и попечительства Дата составления акта Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семьюна воспитание в иных установленных семейным законодательствомРоссийскойФедерацииформах Дата обследования « _______»_______________ 20 __________г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследо- вание___________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ___________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) _______________________________________________________________________________; документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________________________________ (серия, номер, когда и кем выдан) Адрес места жительства ______________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) Адрес места фактического проживания _______________________________________ _______________________________________________________________________________ (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания) Образование ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади Информация об отсутствии/наличии установленных Гражданским кодексом Россий- ской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 32, ст. 3301; 2008, № 17, ст. 1756) обстоятельств, препятствующих назначению опекуном близ- кого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершенно- летнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _______________ _______________________________________________________________________________ Условия жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспо- собного гражданина _______________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ____________________________________ (должность руководителя органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Приложение 8 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» Бланк органа опеки и попечительства ЗАКЛЮЧЕНИЕ органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. (полностью, отчество — при наличии) одного супруга ____________________ _______________________________________________________________________________ Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: _________________ _______________________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Ф.И.О. (полностью, отчество — при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) _______________________________________________ ______________________________________________________________________________ Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ____________________ _______________________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Проживающий(щие) по адресу _________________________________________________ (с указанием почтового индекса) _______________________________________________________________________________ Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаи- моотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отноше- ние к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усы- новители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечитель- ства) — согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, до- стигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью). _______________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность _______________________________ _______________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие за- болеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) ____________ _______________________________________________________________________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды до- ходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации _______________________________________________________________________________ Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ____________________ _______________________________________________________________________________ Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, со- стояние здоровья) ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности ____________________________________ _______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители): _______________________________________________________________________________ (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) _____________________________________________________________________________ принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, _______________________________________________________________________________ в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа _______________________________________________________________________________ с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) _____________________________________ ______________ _____________________________________ должность подпись фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П. Приложение 9 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» Бланк органа опеки и попечительства ЗАКЛЮЧЕНИЕ органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть) граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными или не полностью дееспособными гражданами Ф.И.О. (полностью, отчество — при наличии) заявителя _________________________ _______________________________________________________________________________ Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: ________________ _______________________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Ф.И.О. (полностью, отчество — при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения обоих супругов) _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Датарождения: ____________, зарегистрированныйпоадресу: ______________________ _______________________________________________________________________________ (с указанием почтового индекса) Проживающий(щие) по адресу _________________________________________________ (с указанием почтового индекса) _______________________________________________________________________________ Характеристика семьи, взаимоотношения между членами семьи, характерологи- ческие особенности кандидата в опекуны (попечители), при установлении опеки (по- печительства) — согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения де- тей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выра- зившим желание стать опекуном (попечителем). _______________________________________________________________________________ Образование и профессиональная деятельность ______________________________ _______________________________________________________________________________ Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие за- болеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) _____________ _______________________________________________________________________________ Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды до- ходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Мотивы установления опеки (попечительства) над недееспособным или не пол- ностью дееспособным гражданином _______________________________________________ _______________________________________________________________________________ Заключение о возможности/невозможности ____________________________________ _______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители): _______________________________________________________________________________ (решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители) _______________________________________________________________________________ принимается с учетом пожеланий граждан(ина), относительно кандидатуры подопечного _______________________________________________________________________________ в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа _______________________________________________________________________________ с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в опекуны (попечители) _____________________________________ _______________ _____________________________________ должность подпись фамилия, имя, отчество (при наличии) М.П. Приложение 10 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» Журнал учета граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан Начат: Окончен: № п/п Ф.И.О., дата рождения Почтовый адрес места жительства, телефон (рабочий, домашний) Семейное положение Дата подачи заявления гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Дата и результаты обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина (на основании акта обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершенно- летнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Дата и номер заключения о возможности или невозмож- ности заявителя быть опекуном 1 2 3 4 5 6 7 Приложение 11 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» Журнал учета граждан, выразивших желание усыновить ребенка, взять под опеку (попечительство) несовершеннолетних граждан Начат: Окончен: № п/п Ф.И.О., дата рождения Почтовый адрес места жительства, телефон (рабочий, домашний) Семейное положение Дата подачи заявления гражданина, выразившего желание усыновить ребенка, взять под опеку (попечительство) несовершеннолетних граждан Дата и результаты обследования условий жизни гражданина, выразившего желание усыновить ребенка, взять под опеку (попечительство) несовершеннолетних граждан Дата и номер заключения о возможности или невозможности заявителя быть усыновителем, опекуном (попечителем) 1 2 3 4 5 6 7 Профессиональная деятельность _____________________________________________ ______________________________________________________________________________ (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона) Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) составляет кв. м, состоит из комнат, размер каждой комнаты: кв. м, кв. м, кв. м, на этаже в этажном доме. Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон) _______________________________________________________________________________ Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) _______________________________________________________________________________ Собственником (нанимателем) жилой площади является _______________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к гражданину) Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок пра- ва пользования жилым помещением _______________________________________________________________________________ (заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц) Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетвори- тельное, неудовлетворительное): _______________________________________________________________________________ Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей _______________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы по месту жительства гражда- нина и (или) проживают фактически): Фамилия, имя, отчество (при наличии) Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _______________________________________________________________________________ (в частности, характер взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми, детей между собой) ______________________________________________________________________________. Личные качества гражданина (в частности, особенности характера, общая культура; на- личие опыта общения с детьми, необходимых знаний и навыков в воспитании детей; сведе- ния о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологи- ческого обследования гражданина; отношения между гражданином и ребенком, отношение к ребенку членов семьи гражданина, а также, если это возможно, желание самого ребенка) _______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ . Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью _______________________________________________________________________________. Дополнительные данные обследования _______________________________________________________________________________ Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечите- лем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попече- ния родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законода- тельством Российской Федерации формах _______________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование ____________________________________ (уполномоченное должностное лицо органа опеки и попечительства субъекта РоссийскойФедерации или органа местного самоуправления (если законом субъекта РоссийскойФедерации органы местного самоуправления наделены полномочиями по опеке и попечительству в соответствии с федеральными законами) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Приложение 6 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» Бланк органа опекии попечительства Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Дата обследования “________” __________20 ____г. Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование ________ _______________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни ____________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина, _______________________________________________________________________________ выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного _______________________________________________________________________________ или не полностью дееспособного гражданина) Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _____________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________________________________________________ Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершенно- летнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ____________ _______________________________________________________________________________ Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина _______________________________________________________________________________ Профессиональная деятельность *______________________________________________________________________________ (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, _______________________________________________________________________________ рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего _______________________________________________________________________________ недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего _______________________________________________________________________________ желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) составляет кв. м, состоит из комнат, размер каждой комнаты: кв. м, кв. м, кв. м на этаже в этажном доме. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоя- нии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _____________________________________________________________________________ (нужное указать) Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое ото- пление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _______________________________________________________________________________ (нужное указать) Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетвори- тельное, неудовлетворительное) _______________________________________________________________________________ (нужное указать) Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного граж- данина отдельной комнаты (в случае совместного проживания с опекуном (попечителем) ** _______________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически): Фамилия, имя, отчество Год рождения Место работы, должность или место учебы Родственное отношение С какого времени проживает на данной жилой площади Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ___________________ _______________________________________________________________________________ (характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура, наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными гражданами и т.д.) ________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем) 1 не- дееспособного или не полностью дееспособного гражданина _____________________ _____________________________________________________________________________. Дополнительные данные обследования ________________________________________ _______________________________________________________________________________ Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина ______________________________________________________________________________ (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Подпись лица, проводившего обследование (должность руководителя органа опеки и попечительства) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. * Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем) совершеннолетнего недееспособного или не полно- стью дееспособного гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается “пенсионер, не работающий” ** Ненужное зачеркнуть. Приложение 7 к административному регламенту предоставления государственной услуги «Выдача заключения органа опеки и попечительства по месту жительства гражданина о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем)» Бланк органа опеки и попечительства Акт об обследовании условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина Дата обследования “_______” ______________20 _______г. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование _______________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), _______________________________________________________________________________ дата рождения близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем _______________________________________________________________________________ совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина) Документ, удостоверяющий личность близкого родственника, выразившего же- лание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __________________________________________ наименование, серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________________________________________________ Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни близкого родственника, выразившего желание стать опекуном или попечителем со- вершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина __ _______________________________________________________________________________ На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и/ или проживают фактически): Окончание. Начало на 15—18-й стр.