Липецкая газета. 2015 г. (г. Липецк)

ЛИПЕЦКАЯ ГАЗЕТА № 166/25044/ 28 АВГУСТА 2015 20 ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ШТАМП образовательного учреждения Приложение 19 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии программ подготовки водителей автомототранспортных средств) 1. Наименование документа 2. Наименование органа, выдавшего документ 3. Дата выдачи 4. Номер 5. Заявитель 6. Адрес(а) мест(а) фактического осуществления образовательной деятельности Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________________ (подпись) _____________________________ (фамилия, имя (при наличии) отчество руководителя организации) М.П. ШТАМП образовательного учреждения Приложение 20 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии (лицензиата) на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) 1. Наименование документа 2. Наименование органа, выдавшего документ 3. Дата выдачи 4. Документы-основания 5. Субъект (субъекты) права 6. Вид права 7. Объект права 8. Кадастровый (или условный) номер 9. Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним 10. Серия и номер бланка Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________________ (подпись) _____________________________ (фамилия, имя (при наличии) отчество руководителя организации) М.П. ШТАМП образовательного учреждения Приложение 21 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Ре к в и з и ты выда н но г о в у с т а но в ле н ном пор яд к е с а ни т арно - эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 1. Наименование документа 2. Наименование органа, выдавшего документ 3. Дата выдачи 4. Номер 5. Заявитель 6. Адрес места фактического осуществления образовательной деятельности 7. Номер бланка Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________________ (подпись) _____________________________ (фамилия, имя (при наличии) отчество руководителя организации) М.П. ШТАМП образовательного учреждения Приложение 22 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности 1. Наименование документа 2. Наименование органа, выдавшего документ 3. Дата выдачи 4. Номер 5. Заявитель 6. Адрес места фактического осуществления образовательной деятельности Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________________ (подпись) _____________________________ (фамилия, имя (при наличии) отчество руководителя организации) М.П. Приложение 23 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» СПРАВКА о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам ______________________________________________________________________________________ (указывается полное наименование или фамилия, имя (в случае, если имеется), отчество соискателя лицензии (лицензиата)) ______________________________________________________________________________________ (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) I. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными зданиями, строениями, сооружениями, помещениями и территориями № п/п Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения, территории Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспече- ния обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное), территорий с указанием площади (кв. м) Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества Документ — основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним Реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор и государственный пожарный надзор* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. 2. Всего (кв. м): X X X X X X * реквизиты заключений, выданных органами, осуществляющими государственный пожарный надзор, указываются только для образовательных организаций. II. Обеспечение образовательной деятельности помещениями для медицинского обслуживания и питания № п/п Помещения для медицин- ского обслужи- вания и питания Адрес (местопо- ложение) помеще- ний с указанием площади (кв. м) Собствен- ность или иное вещное право (оператив- ное управление, хозяйствен- ное ведение), аренда, субаренда, безвозмезд- ное пользование Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества Документ — основание возникнове- ния права (указывают- ся реквизи- ты и сроки действия) Кадастро- вый (или условный) номер объекта недвижи- мости Номер записи регистра- ции в Едином государ- ственном реестре права на недвижи- мое имущество и сделок с ним 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Помещения для медицинского обслуживания обучающихся, воспитанников и работников 2. Помещения для питания обучающихся, воспитанников и работников III. Обеспечение образовательного процесса оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, необходимыми для осуществления образовательной деятельности по реализации образовательных программ**, заявленных к лицензированию № п/п Уровень, вид образования, подвид дополни- тельного образова- ния, специаль- ность, направление подготовки, профессия Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практиче- ских занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования Адрес (местополо- жение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование Документ — основание возникнове- ния права (указываются реквизиты и сроки действия) 1 2 3 4 5 6 1. Наименование образовательной программы 1.1 Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом: 2. Наименование образовательной программы 2.1 Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом: Дата заполнения « ____ » _____________ 20__ г. Руководитель организации _____________________/_________________________ (индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. * * В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 «О лицензировании образовательной деятельности». Приложение 24 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» СПРАВКА о педагогических и научных работниках № п/п Уровень, вид образования, подвид дополни- тельного образования, специальность, профессия Сведения о педагогических работниках фамилия, имя, отчество занимае- мая долж- ность какое образова- тельное учрежде- ние окончил, год окончания, специаль- ность, квалифика- ция по документу об образова- нии сведения о повышении квалифика- ции (или) профессио- нальной переподго- товке (образова- тельная организация, наименова- ние образова- тельной программы, дата выдачи документа о квалифика- ции) Стаж педагогической (научно-педагогиче- ской) работы ученая сте- пень, ученое (почет- ное) звание, квали- фика- цион- ная катего- рия всего в т.ч. педагоги- ческой работы всего в т.ч. по указан- ному предме- ту, курсу, дисци- плине (модулю) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Наименование образовательной программы 1.1 Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) 2. Наименование образовательной программы 2.1 Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) Дата заполнения « ____ » _____________ 20__ г. Руководитель организации _____________________/_________________________ (индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Приложение 25 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» СПРАВКА о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов ______________________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________________________ (указывается полное наименование филиала (ов) лицензиата) Раздел 1. Обеспечение образовательного процесса печатными и (или) электронными учебными изданиями (включая учебники и учебные пособия) по заявленным к лицензированию образовательным программам № п/п Уровень, вид образования, подвид дополнительного образования, специальность, профессия Автор, название, издательство, год издания Количество экземпляров 1 2 3 1. Наименование образовательной программы Х Х Х Х 1.1 Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом: Х Х 2. Наименование образовательной программы Х Х 2.1 Наименование учебных предметов, курсов, дисциплин (модулей) в соответствии с учебным планом: Х Х Раздел 2. Обеспечение образовательного процесса методическими, периодическими, справочно-библиографическими изданиями, научно-популярной и художественной литературой № п/п Типы изданий Количество наименований 1 2 3 1. Официальные издания (сборники законодательных актов, нормативных правовых актов и кодексов Российской Федерации (отдельно изданные, продолжающиеся и периодические)) 2. Периодические издания 3. Справочно-библиографическая литература 4. Научно-популярная литература 5. Методические издания 6. Художественная литература Дата заполнения « ____ » _____________ 20__ г. Руководитель организации _____________________/_________________________ (индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. Приложение 26 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» СПРАВКА о наличии условий для функционирования электронной информационно- образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий ______________________________________________________________________________________ (указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата)) ______________________________________________________________________________________ (указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) <1> Раздел 1. Обеспечение образовательных программ электронной информационно- образовательной средой, включающей в себя электронные информационные ресурсы, электронные образовательные ресурсы, совокупность информационных технологий, телекоммуникационных технологий, соответствующих технологических средств и обеспечивающей освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся: № п/п Наименование вида образова- ния, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образова- ния), подвида дополнительно- го образования Вид используемых электронных образова- тельных ресурсов (электронный курс, тренажер, симулятор, интерактивный учебник, мультимедий- ный ресурс, учебные видеоресурсы, др.) и электронных информа- ционных ресурсов (электронно-библио- течные ресурсы и системы; информаци- онно-справочные системы; др.) Собственность или оперативное управление, хозяйственное ведение, аренда, субаренда, безвозмездное пользование Документ — основа- ние возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия), в случае создания ресурса в рамках служебных обязанностей сотрудника — фами- лия, имя, отчество (при наличии) автора и реквизиты трудового договора 1 2 3 4 5 1. Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом: 2. Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом: 3. Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом: Раздел 2. Обеспечение образовательной деятельности соответствующими технологическими средствами, обеспечивающими освоение обучающимися образовательных программ в полном объеме независимо от места нахождения обучающихся: № п/п Критерий Наименование объекта Адрес (местоположение) помещений с указанием площади (кв. м) — для объектов недвижимо- го имущества; адреса размещения в информа- ционно-телекоммуника- ционной сети Интернет — для иных технологических объектов Собствен- ность или оперативное управление, хозяйствен- ное ведение, аренда, субаренда, безвозмезд- ное пользова- ние Документ — основание возникнове- ния права пользования (указываются реквизиты и сроки действия) 1 2 3 4 5 6 1. Наличие информационных систем, обеспечивающих функционирование электронной информационно- образовательной среды 2. Наличие интерактивных средств обучения и/или специального программного обеспечения для создания электронных образовательных ресурсов и проведения занятий с применением дистанционных образовательных технологий для работников организации, осуществляющей образовательную деятельность, и обучающихся в случае, если предусмотрено их нахождение на территории организации, осуществляющей образовательную деятельность 3. Наличие серверного оборудования, обеспечивающего функционирование электронной информационно- образовательной среды 4. Наличие высокоскоростных каналов доступа к электронной информационно- образовательной среде Дата заполнения « ____ » _____________ 20__ г. Руководитель организации _____________________/_________________________ (индивидуальный предприниматель) (подпись) (Ф.И.О.) М.П. -------------------------------- <1> Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять обра- зовательную деятельность в филиале (филиалах). Информация о филиале (филиалах) указывается отдельно по каждому филиалу (филиалам).