Липецкая газета. 2015 г. (г. Липецк)

ЛИПЕЦКАЯ ГАЗЕТА № 166/25044/ 28 АВГУСТА 2015 18 ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ Приложение 4 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Управление образования и науки Липецкой области __________________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименова- ние) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________________________ (организационно-правовая форма юридического лица) ______________________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) В соответствии с частью 4 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» просит предоставить копию лицензии регистрационный № _______ серия________, номер бланка________, дата выдачи _________ (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) выданной управлением образования и науки Липецкой области на осуществление обра- зовательной деятельности: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных программ) Дата заполнения «_____» ____________________ 20____г. (наименование должности руководителя организации) (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации) Приложение 5 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Управление образования и науки Липецкой области __________________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельно- сти от «____» __________20__г. регистрационный № ____________ серия ____________, но- мер бланка ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) 1 выданную управлением образования и науки Липецкой области в связи ________________ ______________________________________________________________________________________ (указывается основание для переоформления лицензии на образовательную деятельность) 2 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Организационно-правоваяформа лицензиата__________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Место нахождения лицензиата ________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения лицензиата) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата по реализации новых образовательных программ _____________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указан- ный (ые) в лицензии __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена ______________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (реквизиты (серия, номер бланка и дата выдачи) свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуще- ствившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)) Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты (серия, номер бланка) свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата) по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ (заяви- тель заполняет соответствующие таблицы) : № п/п Основные общеобразовательные программы Вид образования Уровень образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные общеразвивающие программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные предпрофессиональные программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования — программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 3 Коды профессий Наименования профессий Уровень образования Присваиваемые по профессиям квалификации Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 6 1 2 3 № п/п Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования — программы подготовки специалистов среднего звена 3 Коды специальностей Наименования специальностей Уровень образования Присваиваемые по специальностям квалификации Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 6 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих Код Наименование профессии Квалификация 4 1 2 3 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы переподготовки рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 4 1 2 3 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы повышения квалификации рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 4 1 2 3 1 2 3 № п/п Дополнительные профессиональные программы — программы повышения квалификации Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 1 2 3 № п/п Дополнительные профессиональные программы — программы профессиональной переподготовки Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 1 2 3 Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения фи- лиала лицензиата 5______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ (заяви- тель заполняет соответствующие таблицы) : № п/п Основные общеобразовательные программы Вид образования Уровень образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные общеразвивающие программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные предпрофессиональные программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования — программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 3 Коды профессий Наименования профессий Уровень образования Присваиваемые по профессиям квалификации Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 6 1 2 3 № п/п Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования — программы подготовки специалистов среднего звена 3 Коды специальностей Наименования специальностей Уровень образования Присваиваемые по специальностям квалификации Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 6 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих Код Наименование профессии Квалификация 4 1 2 3 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы переподготовки рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 4 1 2 3 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы повышения квалификации рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 4 1 2 3 1 2 3 № п/п Дополнительные профессиональные программы — программы повышения квалификации Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 1 2 3 № п/п Дополнительные профессиональные программы — программы профессиональной переподготовки Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 1 2 3 Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахож- дения филиала ______________________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет) Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала лицензиата по реализации новых образовательных программ___________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала, не указанный (ые) в лицензии ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена _________ Данные документа, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины___________ ______________________________________________________________________________________ (указываются наименование документа, дата, номер) Данные документов 6 , подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и террито- рий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления об- разовательной деятельности__________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа (организации), выдав- шего документ, дата, номер) Данные документов 6 , подтверждающих соответствие санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности ________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа (организации), выдав- шего документ, дата, номер) Данные документов 6 , подтверждающих соответствие объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятель- ности (заполняется в случае, если лицензиатом является образовательная организация) ______________________________________________________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа (организации), выдав- шего документ, дата, номер) Данные документов 6 , подтверждающих соответствие учебно-материальной базы уста- новленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водите- лей автомототранспортных средств)___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа (организации), выдав- шего документ, дата, номер) Номер телефона (факса) лицензиата __________________________________________________ Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________________ Адрес электронной почты лицензиата _________________________________________________ Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________________ Адрес сайта лицензиата ______________________________________________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме: да/нет ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Дата заполнения « » 20 г. Руководитель организации ___________________ (подпись) _____________________________ (фамилия, имя (при наличии) отчество руководителя организации) М.П. 1 Указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реор- ганизуемых юридических лиц. 2 Основания для переоформления лицензии: — реорганизация юридического лица в форме преобразования; — реорганизация юридических лиц в форме присоединения при наличии лицензии у присоеди- няемого юридического лица; — реорганизация юридических лиц в форме их слияния при наличии лицензии у одного реор- ганизованного юридического лица или лицензий у нескольких реорганизованных юридических лиц; — изменение наименования юридического лица; — изменение адреса места нахождения юридического лица; — изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления, не указанным в лицен- зии) , в заявлении указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена; — изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида (осуществление лицензируе- мого вида деятельности, по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии) ; в заявле- нии указывается новый адрес; — изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ (пре- кращение реализации одной или нескольких образовательных программ, указанных в лицензии) ; в заявлении указываются образовательные программы, реализация которых прекращается; — изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ (ока- зание образовательных услуг по новым образовательным программам, не указанным в лицензии) ; в заявлении указываются новые образовательные программы; — изменение наименований образовательных программ, указанных в приложении к лицензии в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений под- готовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона «Об образовании в Российской Федерации» (указываются сведения, подтверждающие изменение наименования образовательной программы и её новое наименование). 3 Образовательные программы указываются в соответствии с перечнями профессий, специаль- ностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образо- вания и науки Российской Федерации. 4 Для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам профессионального об- учения квалификационные разряды; для должностей служащих — категории, классы квалификации. 5 Заполняется при наличии филиала(ов), информация указывается по каждому филиалу отдельно. 6 Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятель- ности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образова- тельные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в лицензии. Приложение 6 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Управление образования и науки Липецкой области __________________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности от «____» __________20__г. регистрационный № ______ серия _______, номер бланка ______ ______________________________________________________________________________________ (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) выданную управлением образования и науки Липецкой области в связи с _______________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указывается основание для переоформления лицензии на образовательную деятельность) 1 по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ (заяви- тель заполняет соответствующие таблицы) : № п/п Основные общеобразовательные программы Вид образования Уровень образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные общеразвивающие программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы переподготовки рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы повышения квалификации рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 1 2 3 Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указывается документ, номер, серия, кем и когда выдан) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ___________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата по реализации новых образовательных программ______________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, не указан- ный (ые) в лицензии _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по которым прекращена деятельность и дата, с которой фактически она прекращена________________ ______________________________________________________________________________________ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации инди- видуального предпринимателя: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ______________________________________________________________________________________ (реквизиты (серия, номер бланка, дата выдачи) документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Идентификационныйномерналогоплательщика________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе ________________ ______________________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства (серия, номер бланка) о постановке на налоговый учет лицензиата) Данные документа, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины___________ ______________________________________________________________________________________ (указываются наименование документа, дата, номер) Данные документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и террито- рий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления об- разовательной деятельности 3 _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа (организации), выдав- шего документ, дата, номер) Данные документов, подтверждающих соответствие санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности 3 ________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указываются наименование и реквизиты документов (наименование органа (организации), выдав- шего документ, дата, номер) Данные документов, выданных в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федера- ции, подтверждающих соответствие учебно-материальной базы установленным требо- ваниям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототран- спортных средств) 3 :___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя __________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии)____________ ______________________________________________________________________________________ Адрес сайта индивидуального предпринимателя (при наличии)_________________________ ______________________________________________________________________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме: да/нет ______________________________________________________________________________________ Дата заполнения « » 20 г. Индивидуальный предприниматель ___________________ (подпись) _____________________________ (фамилия, имя (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя) М.П. 1 Основания для переоформления лицензии: — изменение места жительства индивидуального предпринимателя; — изменение фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпри- нимателя; — изменение реквизитов документа, удостоверяющего его личность; — изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест её осуществления, не указанным в лицензии), в заявлении указываются адреса, по которым прекращена деятельность, и дата, с которой фактиче- ски она прекращена; — изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида (осуществление лицензируе- мого вида деятельности, по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии); в заявлении указывается новый адрес; — изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ (пре- кращение реализации одной или нескольких образовательных программ, указанных в лицензии); в заявлении указываются образовательные программы, реализация которых прекращается; — изменение перечня образовательных услуг по реализации образовательных программ (ока- зание образовательных услуг по новым образовательным программам, не указанным в лицензии); в заявлении указываются новые образовательные программы. 2 Для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды; для должностей служащих — категории, классы квалификации. 3 Указываются в случае переоформления лицензии на осуществление образовательной деятель- ности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии, либо при намерении лицензиата оказывать образова- тельные услуги по реализации образовательных программ, не указанных в лицензии.