Липецкая газета. 2015 г. (г. Липецк)

ЛИПЕЦКАЯ ГАЗЕТА № 166/25044/ 28 АВГУСТА 2015 17 ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ Приказ управления образования и науки Липецкой области № 912-ЛА от 14.08.2015, г. Липецк Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» приказываю: 1. Утвердить формы следующих документов: заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной дея- тельности юридическими лицами (приложение 1); заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной дея- тельности индивидуальными предпринимателями (приложение 2); заявления о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образова- тельной деятельности (приложение 3); заявления о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 4); заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной дея- тельности юридическими лицами (приложение 5); заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной дея- тельности индивидуальными предпринимателями (приложение 6); заявления о прекращении образовательной деятельности (приложение 7); описи документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформле- нии) лицензии (приложение 8); уведомления об отказе в предоставлении лицензии на осуществление образова- тельной деятельности (приложение 9); уведомления об отказе в переоформлении лицензии на осуществление образова- тельной деятельности (приложение 10); уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) пред- ставления документов, которые отсутствуют (приложение 11); уведомления о приостановлении действия лицензии на осуществление образова- тельной деятельности (приложение 12); уведомления о возобновления действия лицензии на осуществление образова- тельной деятельности (приложение 13); уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление образова- тельной деятельности (приложение 14); справки о наличии у профессиональной образовательной организации, органи- зации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обу- чающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение 15); выписки из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности (приложение 16); уведомления о приеме заявления о предоставлении государственной услуги и прилагаемых к нему документов к рассмотрению (приложение 17); предписания об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение 18); реквизитов выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Феде- рации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требо- ваниям (приложение 19); реквизитов документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности (приложение 20); реквизитов выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологическо- го заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления об- разовательной деятельности (приложение 21); реквизитов заключения о соответствии объекта защиты обязательным требова- ниям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (приложение 22); справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение 23); справки о педагогических и научных работниках (приложение 24); справки о наличии печатных и электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение 25); справки о наличии условий для функционирования электронной информацион- но-образовательной среды при наличии образовательных программ с применением исключительно электронного обучения, дистанционных образовательных технологий (приложение 26). 2. Старшему инженеру управления образования и науки Липецкой области (Е.Н. Пиндюрину) обеспечить размещение настоящего приказа на официальном сай- те в сети Интернет. И. о. начальника управления С. КОСАРЕВ Приложение 1 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Управление образования и науки Липецкой области __________________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии) по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ ( заяви- тель заполняет соответствующие таблицы ): № п/п Основные общеобразовательные программы Вид образования Уровень образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные общеразвивающие программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные предпрофессиональные программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования — программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 1 Коды профессий Наименования профессий Уровень образования Присваиваемые по профессиям квалификации Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 6 № п/п Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования — программы подготовки специалистов среднего звена 1 Коды специальностей Наименования специальностей Уровень образования Присваиваемые по специальностям квалификации Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 6 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы переподготовки рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы повышения квалификации рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные профессиональные программы — программы повышения квалификации Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 1 2 3 № п/п Дополнительные профессиональные программы — программы профессиональной переподготовки Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 1 2 3 Организационно-правовая форма соискателя лицензии________________________________ ______________________________________________________________________________________ Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________________ (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц_____________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (реквизиты (серия, номер бланка, дата ыдачи) свидетельства о внесении записи в Единый государ- ственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)) Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе_______ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства (серия, номер бланка) о постановке на налоговый учет соискателя лицензии) Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения фи- лиала соискателя лицензии 3 ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателялицензии__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по ме- стунахожденияфилиала_______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты (серия, номер бланка, дата его выдачи) уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет) по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ (заяви- тель заполняет соответствующие таблицы ): № п/п Основные общеобразовательные программы Вид образования Уровень образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные общеразвивающие программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные предпрофессиональные программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования — программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих 1 Коды профессий Наименования профессий Уровень образования Присваиваемые по профессиям квалификации Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 6 № п/п Основные профессиональные образовательные программы среднего профессионального образования — программы подготовки специалистов среднего звена 1 Коды специальностей Наименования специальностей Уровень образования Присваиваемые по специальностям квалификации Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 6 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы переподготовки рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы повышения квалификации рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 2 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные профессиональные программы — программы повышения квалификации Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 1 2 3 № п/п Дополнительные профессиональные программы — программы профессиональной переподготовки Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы Нормативный срок освоения 1 2 3 4 5 1 2 3 Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соис- кателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________________________________ Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным тре- бованиям при осуществлении образовательной деятельности: — Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего до- кумент, дата, номер) , подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве соб- ственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помеще- ний и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осу- ществления образовательной деятельности:___________________________________________ ______________________________________________________________________________________ — Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, поме- щений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образова- тельной деятельности:________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ — Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требовани- ям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (запол- няется в случае, если соискателем лицензии является образовательная организация): __ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ — Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией без- опасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) соискателя лицензии_________________________________________ Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _______________________________ Адрес электронной почты соискателя лицензии________________________________________ Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _______________________________ Адрес сайта соискателя лицензии _____________________________________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме: да/нет ______________________________________________________________________________________ Дата заполнения « » 20 г. (наименование должности руководителя организации) (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации) М.П. 1 Образовательные программы указываются в соответствии с перечнями профессий, специаль- ностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством образо- вания и науки Российской Федерации. 2 Для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды; для должностей служащих — категории, классы квалификации. 3 Заполняется при наличии филиала(ов), информация указывается по каждому филиалу отдельно. Приложение 2 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Управление образования и науки Липецкой области __________________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя_____ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (наименование документа, номер, серия, кем и когда выдан) по оказанию образовательных услуг по реализации образовательных программ (заяви- тель заполняет соответствующие таблицы) : № п/п Основные общеобразовательные программы Вид образования Уровень образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Дополнительные общеобразовательные программы — дополнительные общеразвивающие программы Вид образования Подвид дополнительного образования Наименование образовательной программы 1 2 3 4 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих Код Наименование профессии Квалификация 1 1 2 3 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы переподготовки рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 1 1 2 3 1 2 3 № п/п Основные программы профессионального обучения — программы повышения квалификации рабочих, служащих Код Наименование профессии Квалификация 1 1 2 3 1 2 3 Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ___________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивиду- ального предпринимателя ____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации инди- видуального предпринимателя________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимате- лей___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (реквизиты (серия, номер бланка, дата выдачи) документа о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) Идентификационныйномерналогоплательщика________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе_______ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства (серия, номер бланка) о постановке на налоговый учет соискателя лицензии) Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________________________________ Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным тре- бованиям при осуществлении образовательной деятельности: — Реквизиты (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, но- мер) документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собствен- ности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения прак- тических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осущест- вления образовательной деятельности:________________________________________________ — Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, по- мещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образо- вательной деятельности: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ — Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией без- опасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств):_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя___________________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя (при наличии)____________ ______________________________________________________________________________________ Адрес сайта индивидуального предпринимателя (при наличии) ________________________ ______________________________________________________________________________________ Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной форме: да/нет ______________________________________________________________________________________ Дата заполнения « » 20 г. _______________________________ (подпись индивидуального предпринимателя) ________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) М.П. 1 Для профессий рабочих указываются присваиваемые по результатам профессионального обучения квалификационные разряды; для должностей служащих — категории, классы квалификации. Приложение 3 к приказу управления образования и науки Липецкой области «Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований, выписок из реестра лицензий и других используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности документов» Управление образования и науки Липецкой области __________________________________________ наименование лицензирующего органа ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________________________ (организационно-правовая форма юридического лица) ______________________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика) В соответствии с частью 1 статьи 17 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О ли- цензировании отдельных видов деятельности» просим предоставить дубликат лицензии регистрационный №____ серия______ , номер бланка__________, дата выдачи ___________ (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) выданной управлением образования и науки Липецкой области на осуществление обра- зовательной деятельности по реализации образовательных программ: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (указывается перечень образовательных услуг по реализации образовательных программ*) в связи с_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (причина предоставления дубликата лицензии) Дата заполнения «_____» ____________________ 20____г. (наименование должности руководителя организации) (подпись руководителя организации) (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации) * В соответствии с приложением к Положению о лицензировании образовательной деятельности, утверждённому постановлением Правительства Российской Федерации от 28 октября 2013 г. № 966 «О лицензировании образовательной деятельности».