Липецкая газета. 2012 г. (г. Липецк)

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ № 98 /24226/23 МАЯ 2012 12 ЛИПЕЦКАЯ ГАЗЕТА Приложение № 2 к заявлению о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность 1. Сведения о помещениях, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности права, на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество (за исключением медицинских организаций, обосо- бленных подразделений медицинских организаций): № Вид документа Дата: Регистрационный номер записи Серия, номер бланка свидетельства о праве собственности 2.Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организа- ций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установлен- ном порядке: № Вид документа Вид объекта Дата выдачи Регистрацион- ный номер Серия, номер бланка Заключение 3. Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности на заявляемые объекты (для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных под- разделениях медицинских организаций) ___________________________________________________________________________________ Регистрационный № лицензии, дата выдачи, лицензирующий орган № п/п Наименование террито- риально обособленного подразделения, адрес № приложения к лицен- зии, дата выдачи Номенклатура работ и услуг Руководитель юридического лица/ Индивидуальный предприниматель _________________________________ М.П. ОБРАЗЕЦ № 2 Регистрационный номер: _______________________________ от _______________20_____г. (заполняется лицензирующим органом) В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществле- ние фармацевтической деятельности, регистрационный№_____________________, выданной _______________________________ (лицензия) (наименование лицензирующего органа) на срок с ____________________ по ___________________________. в связи с: ________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования / слияния ________ <*> изменением наименования юридического лица ________ <*> изменением адреса места нахождения юридического лица ________ <*> изменением имени, фамилии, отчества индивидуального предприни- мателя ________ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя ________ <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индиви- дуального предпринимателя ________ <*> изменением адреса места, осуществления лицензируемого вида дея- тельности ________<*>изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, состав- ляющих лицензируемый вид деятельности ________<*> прекращением деятельности по одному или нескольким адресам <*> Нужное отметить. № п/п Сведения о лицензиате Сведения о правопре- емнике / Новые сведения о ли- цензиате 1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фами- лия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность 2. Сокращенное наименование (если имеется) 3. Фирменное наименование (если имеется) 4. Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес места жительства индивиду- ального предпринимателя 5 Адрес(а) мест осуществления лицензируе- мого вида деятельности Вид объекта Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятель- ность: 5.1 Адрес(а) мест осуществления лицензируе- мого вида деятельности, по которым пре- кращена деятельность, дата прекращения деятельности: Адрес: _________________________________________ _________________________________ Дата прекращения деятельности: ________________________________________ 5.2 Выполняемые работы /оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, которые лицензиат намерен прекратить 1. 2. 3. 6. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) 7. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридиче- ских лиц/ об индивидуальном предприни- мателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан__________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________________ Бланк: серия ______№ ___________ Адрес __________________________ (органа, выдавшего документ) 8. Идентификационный номер налогоплатель- щика (ИНН) 9. Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи________ Бланк: серия _____ №____ Выдан____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ____ №_____ 10. Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый госу- дарственный реестр юридических лиц или индивидуальных предпринимателей 11. Контактный телефон, факс 12. Адрес электронной почты (при наличии) 13. Форма получения лицензии (отметить соответствующий раздел) На бумажном носителе, выдать лично На бумажном но- сителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа ____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) «___» _______ 20___ г __________________________ (подпись) М.П. Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № п/п Наименование документа Кол-во листов Дополнительно представлено 1. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность <*> 2. Оригинал действующей лицензии <*> 3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (200 руб.) за переоформление лицензии <*> 4. Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование Документы сдал: Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель ____________________________________ Представитель соискателя лицензии по доверенности № _______ от « __ » _______20 _ г. _______________________________________ (подпись) М.П. Документы принял: Должность, Ф.И.О. сотрудника управления здравоохранения Липецкой области _____________________________________ _____________________________________ ____________________________________ (подпись) Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________20___ г. (заполняется лицензирующим органом) В УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛИПЕЦКОЙ ОБЛАСТИ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществле- ние фармацевтической деятельности, №____________________________, выданного ________________________________________ ( наименование лицензирующего органа) на срок с ________________ по_________________________ в связи с: __ * намерением лицензиата выполнять новые работы, не указанные в лицензии (приложение № 1); __* намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии (приложения № 2). (нужное подчеркнуть) 1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фами- лия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность 2. Сокращенное наименование (если имеет- ся) 3. Фирменное наименование (если имеется) 4. Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя 5. Адрес(а) мест осуществления фармацев- тической деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (указываются адреса мест осуществления деятельности, не указанных в лицензии) Вид объекта Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятель- ность 1. 2. 3. 5.1. Перечень выполняемых работ/оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, которые лицензиат намерен выполнять/оказывать: 1. 2. 3. 6. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН) 7. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридиче- ских лиц/ об индивидуальном предприни- мателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____________________ Бланк: серия ______№ ___________ Адрес __________________________ (орган, выдавшего документ) 8. Идентификационный номер налогоплатель- щика (ИНН) 9. Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе Выдан___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи_____________________ Бланк: серия_______№____________ 10. Контактный телефон, факс 11. Адрес электронной почты (при наличии) 12 Форма получения лицензии (отметить соответствующий раздел) На бумажном носителе, выдать лично На бумажном носителе, на- править заказ- ным почтовым отправлением с уведомлением о вручении В форме электронного документа Заявитель: _____________________________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, индивидуального предпринимателя) «___» _______ 20___ г __________________________ ( подпись) М.П. Приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении фармацевтической деятельности на объекте по адресу: ____________ _________________________________________________________________ новые работы/новые услуги: 1.__________________________________________ 2.__________________________________________ и др. Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образо- вании и сертификатов специалистов – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского при- менения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) ; № п/п Ф.И.О. Долж- ность Образование: 1. Данные диплома (рег. № диплома, дата выдачи, специ- альность) Наличие сертификата специалиста (рег. №, когда выдан, срок действия, специ- альность) Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии (в случае, если имеется) Реквизиты документов, подтверждающих наличие оборудования для осу- ществления новых работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обосо- бленных подразделений медицинских организаций) : № Вид документа № документа Дата Наименование оборудования Количество 1 Товарная накладная 2 Счет-фактура 3 Товарный чек 4 Кассовый чек 5 Иное Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии по- мещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организа- ций, обособленных подразделений медицинских организаций) : № Вид документа Вид объекта Дата выдачи Регистрацион- ный номер Серия, номер бланка п/п Заключение Приложение № 2 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии 1. Сведения о помещениях необходимых для осуществления фармацевти- ческой деятельности права, на которые зарегистрированы в Едином государ- ственном реестре прав на недвижимое имущество (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) : № Вид документа Дата Регистрационный номер записи Серия, номер бланка свидетельства о праве собственности 2. Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соот- ветствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицин- ских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) , выданно- го в установленном порядке: № Вид документа Вид объекта Дата выдачи Регистрацион- ный номер Серия, номер бланка Заключение 3. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образова- ния и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением меди- цинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) : № п/п Ф.И.О. Долж- ность Образование: 2. Данные диплома (рег. № диплома, дата выдачи, специ- альность) Наличие сертификата специалиста (рег. №, когда выдан, срок действия, специ- альность) Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии (в случае, если имеется) 4. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского при- менения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обра- щения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подраз- делениях медицинских организаций по указанному новому адресу): № п/п Ф.И.О. Долж- ность Образование: данные диплома о медицинском и фармацевтиче- ском (при нали- чии) образовании (рег. № диплома, дата выдачи, специальность Наличие сер- тификатов специалиста (рег. №, когда выдан, срок действия, специаль- ность) Реквизиты документа, под- тверждающего смену фамилии (в случае, если имеется) Данные документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными пре- паратами для меди- цинского применения Приложение №3 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии, а также в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии Сведения из лицензий Новые сведения о лицензиате Выполняемые ра- боты, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для меди- цинского приме- нения Адрес(а) мест осуществления ли- цензируемого вида деятельности Аптечные организации: Аптека готовых лекарственных форм ____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятель- ности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная ____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицин- ского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ____________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицин- ского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечный пункт ___________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск ___________________________________ (адрес места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения Индивидуальный предприниматель: __________________________________ (адреса места осуществления фармацевтической деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Приложение № 4 к заявлению о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность в связи с намерением лицензиата выполнять новый вид работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии, а также в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии Опись документов Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________________________________________________________________ (наименование лицензиата) представил в лицензирующий орган ___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № п/п Наименование документа Кол-во листов Дополнительно представлено 1. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность с приложениями 2. Оригинал действующей лицензии 3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (2600 руб.) за переоформление лицензии 4. Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности права, на которые не зарегистрированы в Едином госу- дарственном реестре прав на недвижимое имущество (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) 5 Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельно- сти (за исключением обособленных подразделений медицин- ских организаций) 6 Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование Документы сдал: Руководитель лицензиата или индивидуальный предприни- матель________________________ Представитель лицензиата по доверенности № _______ от « __ » _______20 _ г. _______________________________________ М.П. Документы принял: Должность, Ф.И.О. сотрудника управления здраво- охранения Липецкой области __________________________________________________ __________________________________________________ (подпись) ОБРАЗЕЦ № 3 Начальнику управления здравоохранения Липецкой области __________________________ (наименование юр. лица, ИНН) __________________________ (место нахождения) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу прекратить действие лицензии серии ____________________________________, рег. № _________________________________, выданной __________________________________ ______________________________________________________________________________________ (дата) (наименование органа, выдавшего лицензию) на осуществление фармацевтической деятельности ______________________________________________________________________________________, (указывается наименование юридического лица) по адресу места осуществления деятельности: ______________________________________________________________________________________ в связи с _____________________________________________________________________________. (указывается причина прекращения деятельности) «___» ___________ 20__ г. _______________________ (подпись руководителя) М.П. ОБРАЗЕЦ №4 В управление здравоохранения Липецкой области Исх. № _________ от «__» ________ ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии ______________________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________________________ (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________________________________________ (основной государственный регистрационный номер – для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер – для юридического лица ОГРН) ______________________________________________________________________________________ (идентификационный номер налогоплательщика ИНН) просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии, рег. № _________________________________, выданной ___________________ _____________________________________________________________________________ (дата) (наименование органа, выдавшего лицензию) на осуществление фармацевтической деятельности Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель) __________________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.