Липецкая газета. 2010 г. (г. Липецк)

4 ОФИЦИАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ЛИПЕЦКАЯ ГАЗЕТА № 204/23832/ 22 ОКТЯБРЯ 2010 Издается и распространяется в качестве спецвыпуска «Липецкой газеты». Страницы 1-4 являются ее составной частью в соответствии с выходными данными, расположенными на 8-й стр. «ЛГ». Заказ № 12290. Индексы: 52609, 73757. Контактный телефон — 30-82-10. Приложение 2 к заявлению Опись документов, представленных заявителем для получения лицензии на осуществление медицинской деятельности Настоящим удостоверяется, что ________________________________________, представитель заявителя Ф.И.О. __________________________________________________ представил, а наименование заявителя Управление здравоохранения Липецкой области приняло «________»_________________ 20____ г. за № ________________________________________________ нижеследующие документы: п/п Наименование документа Кол- во лис- тов Дополни- тельно пред- ставлено 1. Заявление о предоставлении лицензии с приложением (ями) с указанием медицинских работ и услуг по оказанию медицинской помощи 2. Копии учредительных документов 3. Копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (ОГРН) 4. Копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе (ИНН) 5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о рассмотрении заявления о предоставлении/переоформлении лицензии 6. Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам выполняемых работ и предоставляемых услуг, составляющих медицинскую деятельность 7. Документы, подтверждающие наличие у руководителя или заместителя руководителя либо у руководителя структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой деятельности, индивидуального предпринимателя, высшего профессионального (медицинского) образования, послевузовского или дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, с приложением документов, подтверждающих повышение квалификации не реже 1 раза в 5 лет 7.1. Документы, подтверждающие наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное образование и специальную подготовку, соответствующее требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, с приложением документов, подтверждающих повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя 8. Документы, подтверждающие наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, помещений 9. Информационное письмо соответствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО) 10. Документы, подтверждающие наличие соответствующих организационно- технических условийматериально-техническогооснащения, включаяоборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 10.1. Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику 10.2. Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности 10.3. Копии документов, подтверждающих наличие соответствующих организационно- технических условий, которые свидетельствуют о наличии у заявителя возможности выполнения лицензионных требований и условий в целях необходимости подтверждения: — фактического наличия территориально обособленных подразделений (Уведомление о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения территориально обособленного подразделения); — фактического наличия подразделений, осуществляющих деятельность по оказанию различных видов медицинской помощи на одном объекте (Положения о структурных подразделениях медицинской организации, подразделения, штатное расписание, графики работы персонала, др.); — наличия договоров с ЛПУ (с приложением их лицензий), обеспечивающих организацию деятельности заявителя по заявленным видам медицинских работ и услуг (договоры с лечебными организациями, имеющими лицензии на оказание соответствующих лечебно-диагностических и консультативных услуг) 11. Документы, подтверждающие наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара) Документы приняты: Документы сданы заявителем: Должность работника Заявитель Фамилия Представителем заявителя по доверенности № ___ от «___»______ г. Имя По почте Отчество М.П. (подпись) (подпись) Приложение 2 к Административному регламенту Регистрационный номер: ______________________________________________ от_________________ (заполняется лицензирующим органом) Управление здравоохранения Липецкой области Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность регистрационный №___________, выданного _______________________________________________ (наименование лицензирующего органа) на срок с ________________по_________________________ в связи с: __________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования __________*изменением наименования юридического лица или имени индивидуального пред- принимателя __________*изменением места нахождения юридического лица или места жительства индиви- дуального предпринимателя __________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем _________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния _________* продлением срока действия лицензии Заявитель Сведения о заявителе Сведения о лицензиате Сведения о правопреемнике 1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица /Фамилия, имя, отчество/ (в случае если имеется), данные документа удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя 2. Сокращенное наименование* (если имеется) 3. Фирменное наименование* 4. Место нахождения юридического лица Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) 5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте 1. Адрес: _______________ Основание использования ___________________ Вид обособленного объекта ___________________ 1. Адрес: _____________ Основание использования: Основание изменения: Вид обособленного объекта 6. Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) 7. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации 8. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____ № _______________ Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____ № _______________ 9. Идентификационный номер налогоплательщика 10. Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции_________ Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции_________ 11. Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ № ________________ Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ № ________________ 12. Данные документа, подтверждающего внесения изменений в сведения оюридическом лице, в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________________ Бланк: серия ______________ №_________ 13. Контактный телефон, факс 14. Адрес электронной почты (при наличии) *нужное указать В лице _______________________________________________________________________________, ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя действующего на основании ________________________________________________, просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление медицинс- кой деятельности. Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за рассмотрение заявления о переоформлении/ продлении документа, подтверж- дающего наличие лицензии, прилагаю. Достоверность представленных сведений подтверждаю. «_____» _________ 20__г. Руководитель организации-заявителя ________________________ ФИО, подпись М.П. Индивидуальный предприниматель Приложение 3 к Административному регламенту Штамп лицензирующего органа Заявителю ___________________________ Почтовый адрес: ___________ ___________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Управление здравоохранения Липецкой области сообщает о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность № [№ лицензии] [наименование юридического лица или ин- дивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекте по адресу: [адрес места осуществления де- ятельности], на заявленные виды работ (услуг). Приказ управления здравоохранения области от [дата приказа] № [№ приказа]. Отказано в части заявленных работ (услуг): [перечень работ (услуг)], приказ управления здравоохранения области от [дата приказа] № [№ приказа], в связи ______________________________________________________________________ Заместитель начальника управления _______________________________ Приложение 4 к Административному регламенту Штамп лицензирующего органа Заявителю ___________________________ Почтовый адрес: ___________ ___________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ Управление здравоохранения Липецкой области сообщает о переоформлении [наиме- нование юридического лица или индивидуального предпринимателя] документа, подтверж- дающего наличие лицензии на медицинскую деятельность № [№ лицензии] на объекте (объ- ектах) по адресу (адресам): Приказ управления здравоохранения области от [дата приказа] № [№ приказа] — [адрес места осуществления деятельности]. Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии. Заместитель начальника управления _______________________________ Приложение 5 к Административному регламенту Штамп лицензирующего органа Заявителю ___________________________ Почтовый адрес: ___________ Выписка из приказа управления здравоохранения от «__» _________ 200 г. ________ В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензи- ровании отдельных видов деятельности», Постановлением Правительства Российской Феде- рации от 22 января 2007г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»: 1.хх. отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество инди- видуального предпринимателя: ___________________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя: ИНН: _______; ОГРН: ______; Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________ Причины отказа: — нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензи- ровании отдельных видов деятельности»; — нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _____________). Выписка верна. Заместитель начальника управления _______________________________ Приложение 6 к Административному регламенту Штамп лицензирующего органа Лицензиату ___________________________ Почтовый адрес: ___________ ___________________________ Выписка из приказа управления здравоохранения от «__» _________ 200 г. ________ В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ «О лицензи- ровании отдельных видов деятельности», Постановлением Правительства Российской Феде- рации от 22 января 2007 г. №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»: 1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________, сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную ______________________________________, (наименование лицензирующего органа) наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество инди- видуального предпринимателя: ________________________________________________ юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального предпринимателя:___________________ ИНН: _______; ОГРН: ______; Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности: __________________ Причины отказа: — нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001г. № 128-ФЗ «О лицензиро- вании отдельных видов деятельности»; — нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, ут- вержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30. Выписка верна. Заместитель начальника управления _______________________________ (Окончание. Начало на 2–3-й стр.)