Липецкая газета. 1991 г. (г. Липецк)

ЛИПЕЦКАЯ г а зе т а 2в ноября: Ю91 г., М 6 КР^^ГЛЫЙ с т о л «ЛГ» н ВОРОНЕЖСКОГО ТЕЛЕВИДЕНИЯ Сегодня мы обсуждаем очень важную тему, ко­ торая затрагивает интересы не только медицинских работников, но и всего населения в делом. Законо­ дательно закреплена и начинает осуществляться новая система организации здравоохранения. По замыслу законодателей, она должна основываться на четком экономическом расчете и определить ис- ’ тинную стоимость медицинской помощи в РСФСР. Значит ли это, что с бесплатной медициной будет покончено?.. . ' В дискуссии участвуют П. А. ГУЧЕК, заведую­ щий облздравотделом, Н. И.' МАЛЮКОВ, замес­ титель заведующего облздравотделом, О. П. АМЕ­ ЛИН, главный врач Хлевенского района, Н. Ф, ДОЛГОВ, начальник лечебно-профилактического отдела облздравотдела. П А. ГУЧЕК: «НАКОНЕЦ-ТО ВЫ СМОЖЕТЕ ВЫБРАТЬ ВРАЧА..:» Здравоохранение всегда было .платным. Его Опла­ чивало общество посредство.м налогов'. Отныне будет по­ кончено не с бесплатной медициной,, а с мифом на этот счет. Кстати, финансирование составляло всего лишь 3 —4 процента от объема валового национального продук­ та. и это в два с лишним раза ниже, чем в, развитых стра­ нах. Но даже те крохи, которые вкладывались в здраво­ охранение, были в достаточной- степени обезличенными, поэтому качество-лечения они не- етимулировали. Отсутствие современной медицинской техники, лекарств, низкая заработная плата медперсонала,— все это свиде­ тельство кризисного состояния', и значи,т, необходимы но­ вые формы организации здравоохранения. Эта необходи­ мость и была реализована в Законе РСФСР «О медицин­ ском страховании граждан в РСФСР». . Он определяет правовые, экономические и организаци­ онные основы социальной защиты; интересов населения в деле охраны здоровья через медицинское страхование. С одной стороны, медицинское страхование будет гаранти­ ровать определенный уровень медицинской помощи, а с другой — ее непосредственное финансирование через до­ говоры страхования!. ' ■ — И что же, завтра ни в одной поликлинике пациента не примут, если он не имеет договора страхования? — Закон принят с таким' расчетом, чтобы к этому по­ дойти постепенно. В конечном итоге так' оно и будет, но не скоро — в 1993 году. В течение будущего года мы должны осуществить переход'-к медицинскому страхова­ нию. Как это будет йыглядеть? Законом предусмотрено медицинское страхование в двух видах: обязательное и добровольное. Обязательное страхование убудет всеобщим для населения РСФСР и гарантирует объем и условия 01казания медицинской и лекарственной помощи гражда­ нам, оговоренные в договоре страхования. Для работаю щих граждан такие договоры со страхо^рыми фирмами за ключают предприятие, организация и т. д. Стоимость та кой страховки будет определять правительство республи­ ки, а перечень медицинских услуг — Минздрав РСФСР. Подчеркиваю — обязательных услуг. Одно из основных условий медицинского страхования — это свободный вь1бор врача. Пациент уже не будет' з а ­ креплен за определенной поликлиникой по месту житель­ ства, а, сможет обратиться в любую поликлинику, больни­ цу и не только в своем городе. Оказав помошц, -медицин­ ское учреждение пошлет счет страховой фирме. В свою очередь, медицинское учреждение будет заинтересовано привлечь пациентов, потому что это один из основных ис­ точников его финансирования. Нет п ациен тов -----нет де­ нег на зарплату персоналу, на оборудование и т. д. Воз­ никает ситуация, когда медперсонал зависит от больного, а не наоборот, как это получается сегодня. — А если будущий пациент не работает, кто заключит договор страхования? — Все неработающие кат^ории населения обращают­ ся в м утный Совет. Исполком местного Совета и дол­ жен заключать на этих гр(аждан договоры страхования. Будет и второй вид страхования добровольное. Оно также может быть-коллективным и индивидуальным. Доб- роЕОльное'страхование предполагает до1полнител^ный комп- лскс медицинских услуг, й тут речь идет не только о не­ посредственной медицинской по-мощи, например, дополни­ тельном обследовании, консультации высокопрофессиональ­ ного специалиста, но и более комфортных условиях пре­ бывания в стационаре.'Скажем, если вам рекомендовано диетпитание, то Достаточный курс диеты может обеспе­ чить лечебное учреждение, так же, как и отдельную па­ лату с телефоном, телевизором, свободным аюсещением родственников. Кстати,Уна деньги из фонда социального развития предприятие можёт не только претроить базу отдыха; но и приобрести для коллектива дополнительную страховку. — Павел Анатольевич, но ведь этот сервис завдеит не только от суммы страховки, но и возможностей медицин­ ского учреждещш, а мы юсе время сльпцим о слабой ма­ териальной базе больниц и поликлиник... Перед . тем, как вводить медицинское страхование, лечебные учреждения будут лицензироваться. Такие ли­ цензии на обслуживание по высшему разряду имеют шан­ сы получить, например, детская областная больница, об­ ластная многопрофильная, больницы НЛМК, ЛТЗ, а ос­ тальные будут подтягива.ться до их уровня, постепенно накапливая средетва. Ведь через страховые компании средства от приема и лечения пациентов будут поступать напрямую в лечебные учреждения. - -— Итак, все нетрудоспособное население получит до­ говоры страхования Рт местных Советов. К сожалению, именно здесь предстоят, очевидно, самые большие расхо­ ды, так как чаще всего болеют старики и Дет». Одно из двух: ввиду скудности бюджета либо реализация страхо­ вой медицины вообще не состоится, т. к. мы уже шесть лет находамся в переходном перноде к рьшку, и неизве­ стно, когда перейдем, либо сумма страховки, а стало быть, и объем медицинской помощи дли этой категорий населения будут минимальными... Ни в коем случае. Обязательный уровень помощи будет одинаковым и, до нашил* прогнозам, не нияй, чем тот, который сложился в последние годы. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА: КАК ЭТО БУДЕТ? Введение медицинского страхования будет поэтапным. Именно учитывая сложное состояние нашей эконо:Мики, представляется целесообразным начать с принципов доб­ ровольного страхования, а накопив средства, опыт, мы сможем начать об,язателы1ре страхование. Тем более, что этот первоначальный период, как мы рассчитываем, поз­ волит гражданам задуматься, сколько стоит здоровье, и прийти к осознанию экономической выгоды его сохранения, а медицинским учреждениям, их коллективам —. освоить­ ся в обстановке -нового хозяйственного механизма, кото­ рый уже постепенно вводится. Н. И. МАЛЮКОВ: «ДЕНЪГЙ ПРИДЕТСЯ ЗАРАБАТЫВАТЬ» — Представьте себе ситуацию не столь уж редкую в отечественной медицине: хирург сделал блестящую опе­ рацию, я ее результаты не оправдались из-за отсутствия надлежащего ухода. Таких ситуаций не так уж мало. По­ чему? Не хватает лекарств, медперсонала, добросовест­ ности? Все это так, но основная причина глубже — рас­ чет на профессиональную порядочность не всегда оправ­ дывается, а акономичеоких стимулов практически ника- Местные рамки должностных окладов, ставок, кстати, очень низких, не дают возможности иметь дифференци­ рованную оплату труда. Так вот, основной принцип ново­ го хозяйственного механизма — каждому по труду. Мы ввели бригадную форму организации труда. И КТУ как систему показателей. — Простите, Николай Ильич, но это, как говорится, Мы уже проходили... В промышленности бригадный метод, КТУ давали блестящие результаты. Поначалу. Потогц эй­ фория прошла, когда не знали, как вписать в эту систе­ му нехватку сырья и материалов, недостатки инженерной подготовки производства и т. Д. И потом, больница ведь не завод, а человек — не станок, все детали которого и работоспособность можно проконтролировать по опреде­ ленным техническим параметрам... — Вот именно, больница — не завод, и здесь эта сис­ тема, быть может, подходит гораздо больше из-за того, что нет такой , разветвленной сети производственных звеньев. Мы привьшли, что лечение якобы 'бесплатно. Во всяком случае, денежная сторона мало волновала и врача, и больного. Но ведь цена есть. Учитывая все со­ ставляющие, скажем, 'лечение пневмонии, условно, обхо дится в 4 тыс. рублей. Ь^оллектив эти деньги должен за работать, по заработать он может, только вылечиё боль ного. Врт система КТУ. и начинает учитывать вклад каж­ дого. Кто и как способствовал выздоровлению. С учетом, естественно, специфики каждого работника. Причем, здесь есть обя.за'гёльное условие - - контроль объема и качества работы. Контроль ведется как внутри бригады, так и вне ее. Если недостатки и упущения- .за.мечены в самой бригаде, тО; устранив их, бригада сохраняет сумму заработка. Если те же недостатки и упущения замечены вышестоящим звеном, .накладывается штраф. Правда, здесь возникает сугубо профессиональный вопрос — стан­ дарт качества. Это очень важна'я- проблема, и особенно при внедрении страховой медицины. Ведь впоследствии каждая страховая фирма будет иметь свою группу экс­ пертов, которые и должны ориентироваться на определен­ ный стандарт- качества.' Смоделируем ситуацию; больно­ го выписали, а он. оставшись недовольным результатом ле­ чения, заявил, протест. Страховая компания в лице своих экспертов должна провести проверку, попытаться вернуть деньги, истраченные на лечение. 'Нужен стандарт каче­ ства лечения. И это только одна проблема, которая вста­ ла в результате реализации Закона о , страховой медици- Согодня, надекюь, многие коллективы понимают, что только на бригадном методе свое финансовое благополу­ чие не построишь.' Теперь уже мы говорим! о коллектив­ ных формах организации труда. Кроме того, надо разви­ вать сеть платных услуг, готовить базу дли того, чтобы можно было привлечь пациентов именно в свое лечебное учреждение, в том числе хозрасчетных видов деятельнос- — Позвошо себе предположить, что некоторые люди возмутятся, прёдсттвив себе Дистанцию, которая возник­ нет между медицинской помощью, которая будет оказы­ ваться по системе обязательного страхования, и так на­ зываемыми платными услугами. Конечно, к этрму, хо­ чешь — не хочешь, пртЩется привыкать так же, как мы привыкаем к разнице в ценах и товарах в государствен­ ных и коммерческих магазш ах. Но не получится ли так, что Доля платных услуг буд«т вытеснять обязательную медицинскую помощь? — Какие-то'подводные камни по ходу внедрения стра­ ховой медицины обнаружатся непременно. Но совершен­ но определенно могу сказать, что оказание платных ус луг не цолжно осуществляться взамен медицинской по мощи, финансируемой из бюджета (бесплатно). При на­ рушении этого правила все суммы средств, полученные от платных услуг, ивымаются в бюджет. ' Ксга'ги, очень интересно складываются источники фи­ нансирования лечебных учреждений. Как вы поняли,, бюд­ жетные средства остаю'гся, плюс платные услуги, а да- Это могут быть оплаченные заказы предприятий на те или иные виды мёдицинекой помощи. Это — часть штраф­ ных санкций, в!зысканных службой санэпиднадзора в счет леч^ебных учреждений, а . также суммы исков с предприя­ тий по возмещению расходов, связанных с лечением боль­ ных в результате .производственных вредностей, травмы. То есть в орбиту ■страховой медицины вовлекаются те проблемы,- и^оторые не решались годами — экологичес­ кие, охраны труда, техники безопасности на производст­ ве. Подо все это будет заложена экономическая основа, которая сделает , эти проблемы видимыми, и для одних они. станут статьей ■дополнительных затрат, а для других — дохода, хотя цель конечная общая — здоровье чело- Конечно, в нынепших условиях трудно рассчитывать на полное понимание, очень уж все это непривычно, но, если идея рынка стала программой государственной по­ литики, то необходимо ее реализовы.вать во всех отрас­ лях с наименьшими потерями для населения, в том чис­ ле и в здравоохранении. О. П. АМЕЛИН: «НАМ НЕВЫГОДНО ТЕРЯТЬ ЗАРАБОТОК» — Между тем, что есть сейчас, и тем, что предлагает­ ся — существенное различие, и оно. в том, что на пер­ вый план выходит экономический расчет. Простейший пример — всеобщая диспансернзация, объявленная нес­ колько лет назад. Цель была хорошая —- провести м е - . дицинское обследование всего населения -с тем, чтобы выявить патологию или серогнозировать будущие болез­ ни в зависимрсти от состояния здоровья, условий труда, быта, экологической обстановки и т. д., и в соответствии с этим прогнозом проводить профилактические мероприя­ тия. Задача была поставлена, но не просчитана эк5Номи- чески. 'Что из этого вьинло? ;Вот в Хлевенском районе на­ селение 23 тысячи человек.. Чтобы провести раз в год дис­ пансеризацию в полном объеме, надо, как минимум, на треть увеличить количество врачей и на 35 процентов — средних медработников. Расширить имеющиеся площади лечй5ных учреждений, закупить соответствующую аппа- . ратуру", одним словом, на . 'укрепление материальной ба­ зы затратить, по самым скромным подсчетам, 350 тысяч рублей. Поскольку этого не было сделано, то и диснансе- ризацию смогли пройти только 11 тысяч человек. Сегод­ ня, когда речь идет о том, что практическая медицина должна иметь экономическую основу, что труд каждого должен быть оценен в .денежных единицах, мы, наконец- то, сможем планировать, реальные объемы работы. Расчет простой. К примеру, курс лечения пневмонии в таком-то лечебном учреждении стоит пусть 3 тыс. рублей, ■язвенной болезни — 5 тыс. Начинаем считать; в терапев- ■ тическом отделении, например, столько-то больных, про­ должительность лечения такая-то, в результате персонал отделения может заработать так5'ю-то сумму в месяц. Ка- .'кой конкретно вклад каждого, отсюда и заработок. И вот представьте, когда труд стал видимым и оплачиваемым, исчезли многие проблемы, которые годами мучают прак­ тическую медицину. Например^ дефицит среднего и млад­ шего медперсонала, организация ночных дежурств и де­ журств на дому. И получилось это потому, что за каждое конкретное дело стали платить. ■Пока, как я считаю, мало, но ведь это идет опробование хозяйственного механизма. И все же уже сам факт учета труда каждого играет боль­ шую роль. Люди истосковались по справедливой оценке своего труда, по точному учету вклйда каждого в общее Главное достоинство страховой медицины, на мой взгляд, это целенаправленное, вложение денег. Врач зависит от пациента имено благодаря этому механизму. Более того, пациент имеет право подать в суд, если считает лечение неверным, и получить компенсацию з а счет того, кто .допус­ тил в лечении ошибку (если, разумеется, она под'гвержде-' на экспертной комиссией). — Олег Петрович:, но ведь в районе выбирать особенно не из чего... —Ну почему же, люди могут обратиться в другую район­ ную больницу, в областной центр и даже в другой город. Колхозам и совхозам, фермерам все равно, куда перево­ дить деньга, лишь бы лечение их устраивало. А вот нам совершенно невыгодно терять заработок, поэтому уже се_ годня мы думаем о том, чтобы этого не произошло. Ко^неч: но, у нас техническое оснащение немного хуже, чем, ска­ жем" в 'У^сманской райбольнице, но мы восполним этот не­ достаток тем, ЧТО! будем шире вводить ' нетрадиционные методы диагностики и лечения. Например, готовим специа­ листов по иридодиагностике, хотим открыть гомеопатичес­ кую аптеку, будем развивать эндоскопическую диа1гностику. У нас есть врачи и первой и высшей категории, но пока их мало, значит, надо думать и над усовершенствованием кад- .ров, специализацией. Сам вид больницы должен меняться, приближаться к домашним, санаторным условиям, иначе останемся, как говорится, без штаной. — Ну, уж этого вам нечего бояться, больные в селе—на­ род неприхотливш...' — Это заблуж;дение. О новых возможностях люди узнаю? быстро, а страховые компании будут заинтересованы, по­ лучив деньги, предоставить своим клиентам лучшее из то. го, что есть. Впрочем, они также будут заинтересованы и в том, чтобы помочь нашему развитию. — А це сложится ли ситуация таким образом, что стра­ ховой компании будут'ближе интересы лечебного учреж­ дения, а не пациента? —Дело в том, что будет не одна страховая кампания, а не­ сколько, и их конкуренция заставит искать лучшие вар1^ан- ты медицинской помощи, — Олег Петрович, вот сегодня шла речь о том, что по договору страхования будет оказываться определенный мн- нимум медицинской помощи. Как вы представляете этот минимум? Если сегодня приходишь к врачу на прием, он обязательно дает направление на определенный комплекс анализов. Как будет это в дальнейшем, не приведет ли новый хозяйственный механизм к неразумной экономии? — Думаю, что будет, как уже упоминалось, определенный стандарт качества лечения, то есть необходимый комплекс Л'; анализов, обследований и так далее. Необходимый и обя­ зательный независимо от разряда (лицензии) лечебного учреждения.- , ' . , , Н. Ф. ДОЛГОВ: «ТЕПЕРЬ ДОЛЖЕН , МЕНЯТЬСЯ КЗоТ» — Введение страховой медицины и, как следствие, —вы­ бор врача совсем не значит, что пациенты из глубинки хлынут в центр. Зачем? Различие в уровнях "районной больницы и областной многопрофильной не такое уж боль-. шое. Я имею в виду, что и в области, и в районе немало хорошо подготовленных специалистов. Достаточно разви­ ты специализировганные виды помощи. Другое дело, ч?о в областном центре больше современной диагностичейкой аппаратуры. Она была приобретена благодаря вклада!® про­ мышленных предприятий и сосредоточена в многопрофиль­ ной больнице, отраслевых .медучреждениях. ' | — Вот мы говорили о том, как обстоит дело с оснаще­ нием лечебных учреждений, но ведь достаточно примеров, когда не то 'что больнЩцы, обычно медпункта нет, и це­ лая проблема его построить. К тому же 'самый большой долгострой, очевидно, на объектах здравоохранения. Смо­ жет ли страховая медицина стимулировать решение этих проблем? "у —Имея деньги, но не имея ресурсов, ничего не построишь Естественно, страховые компании будут аккумулировать денежные средства, но просто накапливать — это невы-., годно. Напротив, выгодно, чтобы деньги- работали, а зна­ чит, и в интересах страховых компаний расширять,сферу . действий, то есть строить новые об’ьекты здравоохранения,' оснащать их современным оборудованием. — Николай Федорович, понятно, что сам экономический механизм является довольна сильным стимулом для добро­ совестной работы, по крайней мере пока сегодня это ви­ дится так, но есть ли еще какой-то механизм контроля? —Это система штрафов, что соответствует экономичес­ ким методам управления, но,,.к сожалению, не соответству­ ет КЗоТу, как и многое в страховой медицине. Возникает - ситуация, когда законы о труде противоречат попыткам улучшить качество труда, введя жесткий экономический механизм. У нас нет понятия заработок, а вот понятие га­ рантированная зарплата естщ Теперь представьте себе си­ туацию: два специалиста работают в одном отделении, но один, что называется, «горит» на работе, а другой еле «тя­ нет». Да, экономически мы можем воздействовать, если человек хочет заработать, а если его устраивает «гаранти­ рованная зарплата»? Он, к примеру, не обеспечивает объ­ ем работы, а ему все равно гарантирован минимум. Да, страховая медицина предусматривает, штрафные санкции, но по КЗоТу их можно опротестовать. Да и уволить сла­ бого и ленивого практически невозможно. То есть созда-; лась ситуация, когда приходится надеяться на меры обще- ■ ственного воздействия, когда здоровый коллектив, заинте­ ресованный в заработке, будет воздействовать на неради­ вого работника. И, , если не изменится КЗоТ, это .может выливаться в человеческие драмы, потому что кроме тех еистем контроля, о которых говорил Николай Ильич (конт­ роль внутри отделения, контр оль вьцпестоящей организа­ ции), будет действовать еще страховая экспертная-комис­ сия, которая вправе потре^вать возврата средств в слу­ чае неправильного или некачественного лечения, и эти по­ тери .для коллектива могут быть очень знйчительными. Давайте попробуем подвести итогн и 'сказать са­ мое главное, что принесет страховая медицина. Оче­ видно ясно, что хуже не будет, а лучше может быть... Н. Ф. Долгов. Надеюсь, как начальник лечебного отдё- ла, на улучшение возможности диагностики, лечения и ре­ абилитации больных за счет привлечения дополнительных средств через обязательное страхование. : ' , О. П. Амелин: В системе страховой медицины появится возможность стать полноправным хозяином здравоохране­ ния района. Ведь я стану юридическим лицом и смогу бо­ лее свободно распоряжаться финансами, кадрами. Эта сис тема сделает возможными в райцентре консультации сне: циалистов профессорского уровня. А главное — не надо без конца заглядывать в инструкции,Минздрава. Н. И. Малюков; Это вовсе не значит, что при страхо­ вой медицине можно будет развивать только финансово выгодную медпомощь. Мы думаем н о социальной защите малообеспеченных слоев населения. Будем создавать боль­ ницы и отделения сестринского ухода, где старики могут спокойно находиться с хроническими заболеваниями й сво- • ими семейными проблемами. В этих больницах им будет оказана не только медпомощь, но и иадлежахций уход. Ду­ маем об организации хосписов. Надеюсь, у нас появится возмоншость для развития- специализированных видов по­ мощи .на более высоком уровне, внедрения современных методов диагностики и лечения, использования научного потенциала медицинских институтов, с которыми мы ■уже , сегодня поддерживаем тесные связи. П. А. Гучек; Не так давно в об.лздравотделе состоялась встреча с главой администрации Г. В. Купцовьш, и он по­ ручил нам подготовить конкретную программу развития здравоохранения области на ближайший период. Она бы­ ла подготовлена, и 21 ноября, перед представлением в обл­ исполком, ее обсудили и утвердили на общем собрании руководители лечебно-профилактических учреждений об­ ласти. , ' Основные-разделы программы, включают в себя 'такие важньк мо1менты, как подготовка системы страховой ме­ дицины. разгосударствление и приватизация ряда лечеб- ных учреждений, развитие предпринимательской дея- / тельиости (хозрасчетные виды, работа по хоздоговорам, V. индивидуальная трудовая деятельность, откоытие малых предприятий):. Рассмотрен вопрос о ,за1ключении контракт­ ной формы оплаты труда с высококвалифицированными специалистами и руководителями лечебно-профилактиче­ ских учреждёний, а также об организации ассоциации вра­ чей — высокопрофессиональных специалистов хирургсЖ, терапевтов, педиатров, акушеров-гинекологов и других. Разумный и взвешенный подход к кардинальным пере­ менам в здравоохранении будет способствовать плавному вхождению в рынок, корректному введению новых форм и сохранению, развитию системы социальной защиты, . Ведь необходимо сохранить профильность коек, бережно отнестис!, к сложившейся системе коечного фонда, кад­ рового потенциала, эффективно действующей специализи­ рованной помощи. Особенно важно сохранить необходи- - мый( уровень медицинской помощи на селе; Важная часть программы на ближайшую перспективу, — это охрана здоровья детей и матерей, программы «Чернобыль», «Дети Чернобыля». «Дети-инвалиды». Их финансирование будет и должно осуществляться из бюд­ жетных средств. Это самая социальнЬ незащищенная груп­ па населения. . ■ ’ В корне меняется система управления здравоохранения. Ряд функций делегируется областньци лечебным учреж­ дениям,. В облздравотделе сокращается управленческий аппарат с 34 до 20 единиц, и з а ним остаются функции , планирования, финансирования и контроля программ пер­ спективного развития здравоохранения, а также вопросы подготовки кадров, определения профильности коек! раз­ вития специализированных служб. . В. РОМАНЦОВА. ков, О. П. Амелвн, тева направо) I, Н, Ф. Долго