Огни Липецка. 2016 г. Спецвыпуск "Липецкой газеты"

13 «Липецкая газета» № 43 (25171) 5 марта 2016 г. (Окончание на 14-й стр.) (Продолжение. Начало на 10-12-й стр.) Приложение № 2 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченными в дееспособности, совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)» Начальнику управления опеки (попечительства) и охраны прав детства администрации г. Липецка _____________________________ гр.____________________________________________________ проживающего по адресу: _____________________________ ______________________________________________________ паспортные данные ___________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ контактный телефон___________________________________ Заявление о выдаче заключения о возможности быть опекуном (попечителем). Я, ____________________________________, ____ _______ 19 ___ года рождения, (Ф.И.О. полностью) прошу Вас выдать заключение о возможности быть опекуном (попечителем). В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие органу опеки и попечительства г. Липецка на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. _____________________ _____________________ (дата) (подпись) Приложение № 3 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченными в дееспособности, совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)» Главе города Липецка ______________________________ гр._________________________________________________ гражданство: ______________________________________ паспорт: серия _____________ номер_________________ выдан: _____________________________________________ ____________________________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу:________________ ____________________________________________________ фактически проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________________ тел.________________________________________________ сотовый тел._______________________________________ З А Я В Л Е Н И Е гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности Я, ________________________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)) прошу назначить меня помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по со- стоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности ___________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) совершеннолетнего дееспособного гражданина, который по со- стоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности, чис- ло, месяц, год рождения) Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах. _____________ (подпись, дата) Приложение № 4 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченными в дееспособности, совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)» Главе города Липецка ______________________________________ гр._________________________________________________________ гражданство: ______________________________________________ паспорт: серия _______________ номер_______________________ выдан: _____________________________________________________ ____________________________________________________________ зарегистрированного(ой) по адресу:________________________ ____________________________________________________________ фактически проживающего(ей) по адресу: ____________________________________________________________ тел.________________________________________________________ сотовый тел._______________________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ. В соответствии со статьей 41 Гражданского кодекса Российской Федерации прошу назначить мне помощника: _________________________________________________________________, (Ф.И.О. (последнее – при наличии) кандидата в помощники) т.к. я нуждаюсь в посторонней помощи в связи с ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ (указывается причина, по которой гражданин не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности) ____________________ ________________ (дата) (подпись) Приложение № 5 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченными в дееспособности, совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)» УДОСТОВЕРЕНИЕ № ___________________ от «___» ______________ Настоящее удостоверение выдано: ___________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. (последнее – при наличии)) проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________ в том, что он (она) постановлением администрации города Липецка от _________, № _____ ___________ (название постановления) назначен(а) опекуном (попечителем, помощником) над совершеннолетним недееспособным гражданином _____________________________________________________________________________________, проживающим по адресу: __________________________________________________________________________ Приложение № 6 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченными в дееспособности, совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)» СОГЛАСИЕ ЧЛЕНА СЕМЬИ НА СОВМЕСТНОЕ ПРОЖИВАНИЕ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ПОДОПЕЧНОГО С ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ) Я, ________________________________________________________________________________________________, (Ф. И. О. (последнее – при наличии) согласен(на), чтобы подопечный моего(моей) ___________________________________________________________ (родственные отношения) ___________________________________________________________________________________________________ (Ф. И. О. (последнее – при наличии) подопечного) проживал совместно со своим опекуном (попечителем), так как ему (ей) необходим посторонний постоян- ный уход. _____________________ ______________ /______________________/ (дата) (подпись) (расшифровка подписи) Приложение № 7 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченными в дееспособности, совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)» АВТОБИОГРАФИЯ Я,_________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)) Родился(ась)_______________________________________________________________________________________ (число, месяц, год рождения, место рождения) Зарегистрирован(а)поадресу:______________________________________________________________________ Фактически проживаю по адресу:___________________________________________________________________ Телефон:___________________________________________________________________________________________ Образование_______________________________________________________________________________________ Закончил(а)________________________________________________________________________________________ (наименование учебного заведения) Работаю___________________________________________________________________________________________ (наименование организации, должность) ___________________________________________________________________________________________________ Семейное положение: _____________________________________________________________________________ Жена, муж_________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), год рождения) ___________________________________________________________________________________________________ (место жительства, место работы, должность) Родители: Отец_______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), год рождения) ___________________________________________________________________________________________________ (место жительства, место работы, должность) Мать_______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), год рождения) (место жительства, место работы, должность) ___________________________________________________________________________________________________ Братья_____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), год рождения) ___________________________________________________________________________________________________ (место жительства, место работы, должность) Сестры____________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), год рождения) ___________________________________________________________________________________________________ (место жительства, место работы, должность) Дети_______________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), год рождения) ___________________________________________________________________________________________________ (место жительства, место работы, должность) Совокупный доход моей семьи составляет:__________________________________________________________ В установленном законом порядке признавался (ась)/не признавался (ась) недееспособным или огра- ниченно дееспособным. Лишались ли Вы по суду родительских прав: да/нет Отстранялись ли Вы от обязанностей опекуна: да/нет Наличие судимости: да/нет _________________ ________________ (дата) (подпись) Приложение № 8 к Административному регламенту предоставления государственной услуги «Прием документов органами опеки и попечительства от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж над определенной категорией граждан (лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными, ограниченными в дееспособности, совершеннолетние дееспособные граждане, которые по состоянию здоровья не способны самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности)» Расписка в получении заявления и прилагаемых к нему документов Кому __________________________________________________________________________________________ (Ф. И. О. (последнее — при наличии) заявителя) Перечень предоставленных документов: № п/п Наименование документа Кол-во экз. Принял: Дата_____________ Время ________ ____________________________________________________________________________ (подпись, Ф. И. О. (последнее — при наличии), должность специалиста) Дата ____________ Подпись заявителя __________ Расписка в получении заявления и прилагаемых к нему документов Кому __________________________________________________________________________________________ (Ф. И. О. (последнее — при наличии) заявителя) Перечень предоставленных документов: № п/п Наименование документа Кол-во экз. Принял: Дата_____________ Время ________ _______________ ____________________ ________________________________ ______________________________________________________________________________ (подпись, Ф. И. О. (последнее — при наличии), должность специалиста) Дата ____________ Подпись заявителя __________